這篇文章上接肌膚監測的學術論文(一)。齊顯龍博士與我合作的第三篇文章,至於系列三、系列四與系列五還在孵蛋中目前預計系列三寫肝斑的觀察與治療;系列四是敏感性肌膚;系列五則是青春痘


肌膚監測”系列二:肌膚監測的具體方法及正常皮膚的肌膚監測表現


齊顯龍1 宋奉宜2


1.第四軍醫大學西京醫院全軍皮膚病研究所 2.臺灣極緻皮膚專科診所)


【文獻出處】中國美容醫學, Chinese Journal of Aesthetic Medicine, 201103


【摘要】:本部分主要介紹肌膚監測的具體方法和步驟。1 "肌膚監測"的使用工具:"肌膚監測"著眼于將皮膚局部放大,以取得較肉眼觀測更多的局部細微資訊。目前 宋奉宜 醫師進行"肌膚監測",主要使用50X的數字放大照相儀器與伍氏燈,電子式伍氏燈在試用中。比較而言,傳統伍氏燈的色彩鑒別度較高,可以清晰地分辨皮表排出物質的色澤,藉以判定排出物性質與預測排出物反應。


【關鍵字】:監測 具體方法 肌膚 皮膚結構 護膚品 正常皮膚 真皮 表皮 電子式 消費者


本部分主要介紹肌膚監測的具體方法和步驟。


1.“肌膚監測”的使用工具


肌膚監測”著眼於將皮膚局部放大,以取得較肉眼觀測更多的局部細微資訊。目前宋奉宜醫師進行“肌膚監測”主要使用50X的數位放大照相儀器與伍氏燈。目前電子式伍氏燈在試用中。比較而言,傳統伍氏燈的色彩鑒別度較高,可以清晰分辨皮表排出物質的色澤,藉以判定排出物性質與預測排出物反應。電子伍氏燈鑒別度不如傳統產品,卻可以提供更細緻、永久的影像紀錄,以方便醫師治療過程觀察與比對,對醫療判斷與經驗累積產生更大貢獻


50X的電子皮膚鏡應用於皮膚科已有多年歷史,之前僅僅應用於皮損的檢測1-3】。但在長期的“肌膚監測”過程中,通過對肉眼外觀正常皮膚進行50X放大結構與組成的觀察,可以歸納出皮膚生理與病理變化的細微特徵。通過獲取面部皮膚照片,並對放大的照片進行判讀,進一步獲取皮膚即時狀態的資訊。50X的電子放大鏡有正常光線與偏振光;當起偏鏡和檢偏鏡調置於相互平行的位置時,此時的圖像以皮膚表面特徵為主(以下簡稱“表皮影像”);當起偏鏡和檢偏鏡調置於相互垂直的位置時即為偏振狀態,可有效地去除皮膚表面反射光對觀察造成的干擾,觀察到的圖像則以表皮與真皮交界處的微觀特徵(以下簡稱“真皮影像”)【4】;透過觀察不同層面的皮膚結構,於“表皮影像”著眼于觀察皮紋、皮溝及皮脊的分佈特點、角質代謝病態特徵、表皮排出物質感與光澤、腺管口粉刺或其他堆積物質感等;而“真皮影像”則觀察淺真皮混濁/透光程度、毛髮生長與分佈特徵、色斑分佈與型態,同時觀察到真皮局部炎症表現及血管擴張、血液滲出情況。迄今為止,國內外學者已經將偏振光皮膚鏡用於皮膚皺紋的活體提取【5】,甚至進行化妝品的功效評價。但是尚未有學者關注化妝品長期使用的皮膚監測方面。


伍氏燈是紫外線通過氧化鎳的濾片後獲得的320-400 nm長波紫外線儀器,目前主要應用在局限皮損如淺表真菌檢查,黑色素深淺判斷【6-9】。由於某些化學物質在紫外燈下表現出不同的螢光色,可以用於評價已經在皮膚存在的化學物質分佈狀態,配合皮表發炎區域的分佈,甚至可以預測發炎反應的乾燥、紅腫、濕潤、瘙癢等症狀及嚴重程度。採用放大的Wood’s燈作為皮膚功能的檢測,同時反映護膚品部分成分,以及護膚品對皮膚作用的生理反應


2.肌膚監測的標準對照


任何監測方式都有標準對照值。然而“皮膚監測”的標準對照比較特別—因每個人年紀、居住環境、種族、季節、使用產品等習慣的重大差異,目前選取緊貼鎖骨下方內1/3處,靠近胸骨的皮膚作為每個人自己的“個人標準值”(E點)。也就是說,每一個人的皮膚“應當”如何,不是與他人比對(雖然也有“人群平均值”的皮紋、皮溝、皮丘等標準結構),而是與自己的胸口皮膚比對。如此可以準確排除年紀、氣候、化妝品使用等干擾因素造成的影響


3.“肌膚監測”的具體步驟


一般推薦給消費者進行監測時間:新護膚品的使用前、使用後1周、2周、4周,在護膚品使用過程中需要每一個月監測一次。如果面臨季節、生活環境變化導致護膚品更換,則視同新品使用,同樣於使用前、使用後1周、2周、4周週期監測。


目前執行監測的基礎邏輯,是依照藥品上市後監測概念post marketing surveillancePMS執行。也就是說,無論使用舊或新護膚品、增添或減少護膚品項(例如冬季加入潤膚乳,夏季加入防曬乳),只要使用者曝露於護膚品使用過程中,就維持持續觀察與追蹤的行為,早期發現不可預期、非固有知識範圍內的作用與副作用


“肌膚監測”的早期經驗中,已經採取正常消費者的肌膚作為學習經驗。考慮“護膚品諮詢師”對於國民健康的重要性,大量擷取1520歲間,皮脂結構近似成人,卻尚未使用護膚品的皮膚狀態資料,將極大的方便後續教育與研究。需要強調的是,如同詳實病歷記錄的重要性,消費者最好在自己信任的“護膚品諮詢師”或專業美 容 醫師處進行系統化“肌膚監測”證據的建立與保存,以方便持續追蹤與比對


“護膚品諮詢師”接診消費者後,首先要建立個人資訊檔案並編號,隨後對消費者皮膚進行皮膚專科檢查並照相,完善填寫詳細調查表,包括護膚品使用情況、使用品牌、系列、時間、使用方式等,消費者對皮膚狀態的自我評價、皮膚狀態自我分型。隨後採用50X電子皮膚鏡監測特定部位皮膚狀態。


使用電子皮膚鏡時注意手法要輕柔,並且按照順序進行,避免遺漏監測位置。目前 宋奉宜 醫師使用的監測順序為:左眶周表皮與真皮(A點)、左面頰表皮與真皮(B點)、右眶周表皮與真皮(C點)、右面頰表皮與真皮(D點),最後是個人標準值的左側鎖骨下方內1/3處近胸骨(E點)。


至於更精准的定位;所謂「眶周」指「眼外眥附近,俗稱「魚尾紋」的交叉交界點(魚尾最窄處)與顴骨隆起(malar protuberance)最高點,二點連線的正中點」。「面頰」則指「正位瞳孔垂直線,與鼻翼頂水平行切線(horizon tangent line of nasal ala),二條線的交界處」。標準取樣定位可以確保每次比對區域相同,從而使“肌膚監測”更形客觀,幫助美 容 醫師或“護膚品諮詢師”做更好的判斷與預測


除了上述取樣位置外,也可以因應消費者認為有問題的位置作特別取樣,同樣採取1X肉眼示意定位與50X表皮、真皮攝影。最後加上Wood’s燈觀察皮膚表面色澤變化,是否殘存護膚品與化妝品的螢光反應,殘存反應的色澤、濃淡、分佈等特徵。電子式伍氏燈更可以將全臉影像以正常光線、偏振光線及紫外光線作三種攝影記錄。每種攝影取正面、左右四十五度角各一,共有九張照片。


4.皮膚的肌膚監測初步表現


肉眼看上去平坦的皮膚其實並不平坦,而是由皮溝、皮紋、皮脊、皮丘等組成。皮膚附著於深部組織並受纖維條索牽引形成緻密的多走向溝紋,稱為皮溝(skin grooves),皮溝之間將皮膚劃分為大小不等的細長隆起稱為皮脊(skin ridges),眾多的皮溝與皮脊走行構成皮紋。較深的皮溝將皮膚表面劃分為許多三角形、菱形或多角形的微小區域,稱為皮丘。理想皮膚狀態是皮膚細膩,表現為皮溝清楚,皮脊不太明顯,皮溝和皮脊均細或略淺,皮丘小且平整,而整體皮膚紋理清晰且走行規則(圖1A)。真皮由於其含水量大且組織疏鬆,透光度較好,在皮膚鏡下表現為較為清澈的半透明感絲綢狀感覺,其中的毛細血管網不太明顯,介於有無之間(圖1B),把握較為抽象,判讀難度也較高。


1A:正常表皮皮膚鏡表現:皮溝、皮紋、皮脊、皮丘走行,紋理清晰;B:正常真皮皮膚鏡表現:半透明感,血管網似有似無。


不同部位的皮膚表現有細微差別,但是整體模式類似,可以充分反映監測局部皮膚乃至消費者整體的面部皮膚狀態。例如不同部位、不同生理與病理狀態的表皮在皮膚鏡下表現(圖2ABCD),和圖2對應的不同部位真皮在皮膚鏡下表現(圖3ABCD),眶周真皮半透明程度超過面頰部真皮,污染真皮的結塊、渾濁程度也相對明顯。


如同前文所述,目前對於真皮污染、發炎程度的掌握較為困難。但是根據皮膚解剖結構深度,以及護膚品滲入途徑的理解,我們發現「護膚品對皮膚發生損害時,首先是表皮出現病態角質堆積、粉刺堵塞反應。其次是真皮開始渾濁,失去清澈、透明印象。隨著傷害漸深、時日愈久,毛髮短斷、毛囊萎縮的情況會開始出現。最後才是微細血管發炎,真皮泛紅的表現」這個規律。換句話說,當肌膚監測執行者發現受測者出現皮下微血管明顯現象時,通常顯示受測者皮膚已經處於長期慢性發炎、敏感肌膚狀態。


更詳細的肌膚監測發現與說明,我們將于系列文章陸續報告。


2A:同一受測者表皮表現A:左頰表皮;B:右頰表皮;C:左眶周表皮;D:右眶周表皮

3A:同一受測者真皮表現A:左頰真皮;B:右頰真皮;C:左眶周真皮;D:右眶周真皮。


參考文獻:


1Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, Binder M. Use of digital dermoscopy to monitor melanocytic lesions: risks and benefits. J Drugs Dermatol. 2003 Jun;2(3):309-11.


2Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, Binder M. Diagnostic accuracy of dermoscopy. Lancet Oncology 2002; 3(3):159-65.


3Dawid M, Binder M, Pehamberger H, Wolff K, Kittler H. Evaluation of the ability of patients to identify enlarging melanocytic nevi. Arch Dermatol Jul 2002; 138(7):984-5.


4】孟如松,趙廣,蔡瑞康等.偏振光皮膚鏡在白癜風早期診斷及與其他色素減退斑鑒別中的應用.中華皮膚科雜誌.2009.4212):810-813.


5】孟如松,趙廣,蔡瑞康等.活體皮紋特徵提取技術在祛皺類化妝品的定量分析研究.中國體視學與圖像分析2006. 114):297-302.


6Hwang SW, Hong SK, Kim SH, Park JH, Seo JK, Sung HS, Lee D. Progressive macular hypomelanosis in korean patients: a clinicopathologic study. Ann Dermatol. 2009 Aug;21(3):261-7. Epub 2009 Aug 31.


7Hu SW, Bigby M. Pityriasis versicolor: a systematic review of interventions. Arch Dermatol. 2010 Oct;146(10):1132-40.


8Lee CY, Kim KH, Kim YH. The efficacy of photodynamic diagnosis in defining the lateral border between a tumor and a tumor-free area during Mohs micrographic surgery. Dermatol Surg. 2010 Nov;36(11):1704-10. doi: 10.1111/j.1524-4725.2010.01722.x. Epub 2010 Sep 14.


9Kaliyadan F, Venkitakrishnan S, Manoj J. Use of a wood's lamp as a ultraviolet light source to improve the speed and quality of suction blister harvesting. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2010 Jul-Aug;76(4):429-31.


通訊作者:宋奉宜醫師


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酒糟絕對改善,可望痊癒!宋奉宜醫師@極緻皮膚科

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