聽宋奉宜醫師肌膚監測講座的收穫=北京美容博主iker文章引用 @ 脂漏脂溢與酒糟，絕對改善，可望痊癒！宋奉宜醫師@極緻皮膚科

① 部落格設置目的：錯誤雷射/醫學美容/保養品後反黑、發炎、脫皮、粉刺與紅腫修復；成為專業敏感/酒糟/玫瑰痤瘡肌膚的治療機構

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補充說明：

去了一趟北京，開世界美容醫學大會；同時私下辦了一場肌膚監測研討會。

動容網的趙總經理很熱心地找場地、找聽眾；聽眾很專業地聽…會後反應據說不壞；只是還有人覺得「邏輯正確，思想跳躍太快，接收度太難」。

據（趙小姐）說iker是位非常專業的美容博主，「這位iker可是巴巴的跑來聽您課的編輯捏。而且我還去她博客看了，她一直在用您說的理論來教導大家」；iker在我回到台灣的一瞬間（看貼文時間是半夜，疲憊的前腳剛剛踏進家門），就貼了聽宋奉宜醫師肌膚監測講座的收穫這篇文章。文章中有些疑問，趙小姐希望我能回答。

說實話，回臺北這十多天，一直疲憊中…剛剛被趙小姐逼急了，只好答應「有多少體力，寫多少稿子」…

一共有七題呢…真是又感動、又想哭…

聽宋奉宜醫師肌膚監測講座的收穫

對於普通消費者來說，我們關心的是「怎樣改善皮膚問題」和「什麼產品能改善皮膚問題」。

在皮膚看起來尚屬正常健康的時候，我們折騰皮膚的主要資訊來源無非是廣告、雜誌、BA介紹、道聽塗説以及網路心得分享。

廣告有多虛大家都知道（雖然還是會戳到心窩裏），雜誌有多扯也不必說（雖然大家依然為此買單），BA外行還不如靠自己，於是只剩下各種途徑的心得是稍有參考價值的。

說起來這也算是一種經驗分享吧，通過別人的描述和感受來篩選（似乎）適合自己的產品，然後通過自己的實踐來驗證或推翻或修正之前得到的結論，所謂「做功課」無非是盡可能多地採集樣本，推測產品的適用性。

我從2007年開始寫blog，基本訴求是如實記錄產品使用感受和皮膚情況，以此為自己提供一個粗糙的資料庫，為「做功課」的人提供一個樣本。

但是這樣問題就解決嗎？

當然沒有，還是會有人來問「這個產品我能用嗎？」「這個東西什麼時候用可以嗎？」「我長痘痘能用嗎？」「用了會長痘嗎？」

這些問題我能判斷嗎？

我不能。我也只是一個使用者，給出我的使用經驗，但無法把這種經驗和結論直接移植到其他任何人身上。

也是憑空猜測，這個產品可能油性皮膚會覺得太油膩吧？這個產品可能春天用太幹吧？這個產品可能會致痘吧？這種猜測有很大的碰運氣的成分，因為個人的使用經驗就有很大的隨意性，再加上猜測，基本上就很不靠譜了。

那我們能依靠什麼方式來判斷一個產品到底適合自己的皮膚嗎？對現有問題能有所改善嗎？對預防皮膚問題又能有幫助嗎？

其實目前看來，除了肉眼觀察和互相交流，真沒什麼好辦法。

50倍皮膚鏡和伍氏燈可以改變這種情況嗎？

答覆：

科學的進步是這樣的；從「觀察、假說、推論、實驗、結論」反覆而交錯地執行。因為「感覺」是可以被欺騙的—也許廠商惡意，也許廠商善意；無論如何，醫學史上不乏類似的錯誤。我們發明了類固醇（激素），稱為「美國仙丹」；經過幾年的臨床使用，卻又懼之如敵。

因為「感覺」是可以被欺騙的，所以我們需要更準確、更穩定的度量。

肌膚監測是否可以「預測」護膚品傷害？文中，我們提到50X的放大，1/50的微細觀察：

「如果您使用某個產品，假設這個產品在使用三年後會明顯堵塞毛孔，皮膚乾燥發紅。「三年」就是三十六個月。我們觀察50倍的放大影像，目的就是「讓時間移動的腳步放大50倍」；換句話說，本來要等到三年才會在巨觀（macro-view）看到的問題，我們在使用一個月左右，就可以藉由「放大50倍」找出些「移動」的蛛絲馬跡，「預測」三年後的情形。反之，使用「好東西」，當然也可以看到改善的「細微變化」。」

您的這個疑問，我的答案（<=「我的」）是：可以。

2.人的皮膚到底有多大的差異？

我們的心、肝、肺、胃等器官都有可以參考的健康標準參數，作為一個表面積如此之大的器官來說，皮膚好像並沒有太確切的參數（水油數值可以算嗎？好像波動性隨機性都太大了，不是很適合吧？不太懂）

一般在分析皮膚問題的時候，我們把皮膚分為乾性、混合性、油性（病理性的先不提了）。大多數時候，這種分類是有效的，推己及人的方式是可行的；但是有時候會發現這種方式失效，同樣是乾性也未見得對同一種產品有相同的好的回饋，同樣是油性皮膚也未見得都討厭同一款面霜。

到放大50倍的皮膚鏡下觀測，這種皮膚分類方式仍然是有效的嗎？

觀測重點一樣是表皮、表皮真皮交界處、血管、毛孔。在微小問題被放大的情況下，各種皮膚的屬性採用另外一種劃分方式：發炎、黑色素沉澱、卡斑……（隨便猜的）

為什麼同是胃，胃潰瘍都叫胃潰瘍，同是皮膚發炎，表現在觀感上就會是痤瘡或者斑點？對於膚質的劃分真的是有必要的嗎？

其他的器官差異並不大，為什麼皮膚卻要做出這麼大的區分？應該根據病理狀況區別護理方式還是根據簡單的膚質劃分？

我們現在的護膚方式契合皮膚真實的需要嗎？值得想想。

答覆：

目前的經驗與推論邏輯是：每個人幾乎都是近似膚質（這應當考慮地域因素；北京與北京比較；台北與台北比較），因為錯誤保養/處置，產生相對傷害反應。

換句話說，我的想法比較趨近於「論證辯治」的概念…每個人都是類似的，因為影響因素不同，產生不同的傷害後表現。您觀察的「各種皮膚的屬性採用另外一種劃分方式…」確實是我們正在使用的醫療思考與處置方式。

3.之前提過，某藥妝品牌在和醫院合作抗痘產品上市後監測，預計是1000例，根據症狀強弱可能會有內服藥，以外用護膚品為輔助治療，觀測皮膚情況。

排除商業因素，單就監測而言，如何能判斷痤瘡問題的改善或惡化是由於外用護膚品的作用還是內服藥的作用？或者是只要有改善就達到目的？

對護膚品需要上市後監測，但需要像對藥品一樣嚴苛的對照實驗嗎？

而對於抗痘類產品而言，皮膚的一過性反應可能會使症狀更嚴重，如何在症狀反復的情況下確定繼續使用產品會有改善？這種判斷是否對醫師的經驗要求較高？

大概我過於考慮自我診斷的事情了。

答覆：

如何能判斷痤瘡問題的改善或惡化是由於外用護膚品的作用還是內服藥的作用？<=所以，所謂的「實驗」，幾乎都要設定控制組與對照組；至少設定控制因子。同時有二個主變項，幾乎是無法歸因的。

（所謂的「幾乎」，必須考慮統計學上的ANOVA或迴歸統計之外。其實後二者也不過是機率問題。真正最好的實驗設計，還是控制主變項）

對護膚品需要上市後監測，但需要像對藥品一樣嚴苛的對照實驗嗎？<=這部分我還沒有機會深究…這是個人學術深度的問題。基本上，我理解的「藥品上市後監測」，其實是基於（base on）醫師們的學術發表慾；當讓醫師們在臨床中發現藥物使用的奇怪反應（不可預期反應），漸漸就會出現統計與發表的想法。累計多篇文獻之後，就會有更資深的醫師做總結型文獻…最後就滾出雪球來。

換句話說，「護膚品的上市後監測」，我的初步想法是「根據護膚品使用後的最終結果；醫師們不斷使用可相互溝通、紀錄的標準工具做為臨床觀察（<=就像看門診拿止痛藥的時候，順便問一問：最近會胃痛嗎？然後評估止痛藥對胃部的刺激可能），之後再產出「不可預期反應」的報告。這種行為，並不屬於對照實驗行為。也許在最後FDA的決策中，會再加上對照實驗也未可知。

這樣的操作需要大量醫師參與，而且是不間斷地當作日常看診行為的一部份。因此肌膚監測的操作必須符合皮膚看診的真正需求，也必須便宜、穩定、可靠。我自己在日常敏感與酒糟肌膚的看診過程中，皮膚鏡與伍氏燈已經成為我的眼睛；「肉眼」不再是我相信、賴以與患者溝通的工具了。後者也是激烈商業競爭下的醫學美容策略：（中）「肌膚監測」才能補足皮膚醫學美容的證據力一文的來由。

4.對於皮膚問題的治療，要建立在肌膚狀況穩定的前提下：

這半年好幾個人都跟我說要用對苯二酚產品的事情，這讓我十分不解，因為這幾個都不是皮膚很健康穩定的人，時常出現敏感症狀，為什麼在皮膚不健康的情況下使用副作用較強的功效性產品？為什麼要為解決無傷大雅的皮膚問題，去冒個人不可控副作用的風險？為什麼我們如此迫切地想要解決輕微的瑕疵，而不顧皮膚的健康？

因為從來沒有醫生說過，你不能做雷射、你不能做療程，因為你的皮膚情況不好。

大多數時候醫生不都是說，你的痘痘、你的斑、你的紅血絲都可以用xx、xx方式解決。於是我們沒有像考慮「手術之前的身體條件」一樣考慮「功效性治療之前的皮膚條件」。

我們被各種品牌廣告和美容院、整形醫院的廣告忽悠得以為完美的皮膚是可以達到的。

其實真的是嗎？仔細看看自己身體的每一寸皮膚，即使最柔嫩最少經受日曬、摩擦的部位，也不會是完美的。面對皮膚問題並不應該像現在這樣隨意，也不應該是以完美為目標的。我們需要的是好，是和自己對比之下的好，而不是和完美較真。

我們需要更專業的指導不是嗎？我們需要更謹慎不是嗎？靠自己摸索前進或者用自己做實驗風險太大不是嗎？

答覆：

請容許我補充多一些：人乳樣品中發現護膚品防曬成分這篇文章告訴我們；所有使用的成分都會進入人體，最終可能是乳癌、肝癌之類的結果。

是的，面對「化學混合成分塗抹在皮膚上」這件事，我們需要更謹慎；更何況是「已知有風險的化學混合成分…如對苯二酚」？

5.保養品的長期累積型傷害讓我有些困惑：

如宋醫師所說，從成分表入手，越來越多的成分和不可知的配比和工藝浩如煙海，對於大多數人來說並無太多意義（我一般看到第三個就懶得看了），繞過去直接監測終端的使用者更簡單有效。

但是什麼樣的保養品沒有累積性傷害？有積極的功效就必然伴隨一些副作用，取其精華的同時也沒法摒棄糟粕。完全無害的保養品大概根本就不存在，這種取捨如何把控？

答覆：

對於這個問題，目前確認的方式是：如果累積的劑量始終安全，皮膚的結構就會朝向正常方向發展。意思就是說：每天食用的食鹽量符合（長期）安全劑量，身體就持續健康；否則就會出現低張性水腫或高血壓、腎臟病。

基於低張性水腫、高血壓與腎臟病的長期觀察與監控，使我們對「每日食鹽安全（累積）劑量」有更大的認識。

只是還有小缺憾：如同我在演講中表示的；目前肌膚監測「唯一」（<=我察覺到）的邏輯弱點，就是「對皮膚細胞好的，對體內其它器官的細胞也好」這件事尚未完全證明。關於這個推論，我的想法是「對皮膚細胞不好的，對體內細胞友善的機率更低」。如果更淺顯地說；現在有二項產品，一項（經過長期監測）對皮膚細胞不好，另一項對皮膚細胞友善；如果您必須使用護膚品（<=中國北方實在非常乾燥、南方的陽光超強…），請問您覺得哪一項更為安全？更可信任？

希望有一天，我們可以更深入地觀察「護膚品成分對身體器官的影響」，這個邏輯弱點就得到補足了。在那天來臨之前，「推廣肌膚監測」絕對可以給我們更安全的保障…「更」安全，也許不是「絕對」安全，卻是更少風險。

6.還有一個很有趣的說一下：

之前都說保養品的分子較大，角質層的間隙很小，所以保養品很難通過表皮，到達真皮層很困難。

宋醫師只說了一句話，你看得見毛孔，可是你看得見號稱大分子的玻尿酸分子嗎？

再考慮用A酸、對苯二酚等猛藥的時候，不妨考慮一下哦，滲入性傷害的問題還是存在的，躺著也中彈啊。

答覆：

這個討論，就是「盡信書，不如無書」的精神。也是「第一線醫師學會了肌膚監測，就可以避免被錯誤文獻忽悠；醫師因此真正自由了」的絕對精神。

德國研究：非磨皮飛梭雷射治療肝斑證據不足=論壇譯文引用這篇文章，也給我們類似的「歷史教訓」。

7.皮膚科醫師對於彩妝品只有一句話：對於皮膚保養而言，彩妝品通通有毒（意思就是沒有正面意義，別較真這個字眼），能不用就不用。

完畢；求指正、求解惑！

答覆：

這句話，或者更好的補充是：「對於上帝來說，毛孔是用來分泌油脂的；任何會堵塞毛孔的行為，就是跟上帝作對！」