(本文原名是:「如何以雷射治療反黑?肝斑的較完整回答續文」; 寫到80%卻遲遲無法完稿,大概因為等待「新的名字」~


寫完肝斑的較完整回答,醫學會中立刻就有醫師爭辯:「雷射會反黑vs.雷射可以處理反黑」。問題的癥結,就是「雷射治療肝斑很容易反黑vs.運用淨膚雷射手法可以輕易處理非肝斑的反黑」這二個確定事實。


換句話說,「肝斑治療」顯然是淨膚雷射「平庸vs.高手」的分界點!?


肝斑不能以雷射治療!?


如果各位對肝斑的治療史熟悉的話,一定很容易在網路上找到「肝斑不能以雷射治療」這樣的說法。這個說法的基本基礎是「肝斑患者的黑色素細胞活性很大=>如果做雷射,容易產生熱量=>熱量會誘發「活性很大」的黑色素細胞產生反應,容易反黑」這個思維。


這樣的思維在脈衝光問世後就有一點點被打破了—脈衝光雖然也是熱量,但是「微調的熱量」勉強可以達到「只清除黑色素,不產生過多熱量」的神奇境界—「勉強」與「神奇」的意思,就像「單眼相機很難操作,只有高手才能清楚地、藝術地表達畫面的境界」~


來到了淨膚雷射,相對於傳統應用的532nm波長,1064nm的瞬間熱量比較低,加上「掃射」式的治療,只要不要加上碳粉,通常熱量也不會很高。不超過TRT的結果,反黑當然不會很明顯


(這裡有些重要補充:首先,加上碳粉,熱量會驟然提高,使得肌膚緊緻的機會加大,反黑機率也因此加大。這是白瓷娃娃雷射與碳粉/黑眼娃娃雷射的最大差異。加上「塵肺病」的風險,國外已經有許多文獻建議不要使用碳粉方式。其次,自從淨膚雷射(1064 nm)盛行之後,我們看到許多受過淨膚雷射治療的案例出現了「黑黑白白」的現象。而且這些「黑黑白白」,還很明顯地「愈治療愈黑、愈治療愈白」!


換句話說:「肝斑不能以雷射治療」的絕對存在已經消失!雷射未必絕對造成反黑!


所以,雷射可以治療反黑!?


但是因此就同意「雷射可以治療反黑」,這個說法也太粗糙了。


回答「雷射是否可以治療反黑」之前,至少必須先確定「什麼是反」這個基本邏輯。


對於一般人來說,「反黑=發炎後色素沉澱=PIH」似乎是理所當然的。換句話說,所謂的「黑」,幾乎就等同於「黑色素」。


「黑」,真的只是黑色素嗎?


「反黑」治療無效,甚至「愈治愈黑」,究竟是醫師的問題,還是「選錯了黑的對象」?


「黑」究竟有哪幾種?


讓我們回到最原始的想像,單純以「色彩」做揣度。「暗紅色」、「青紫色」會不會被患者當作黑色?比方說「急性瘀青」?「棕色」算不算是「黑色」?「陳舊瘀青」?


除此之外,還有什麼「自然顏色」會讓人覺得「是黑的」?紅橙黃綠藍靛紫走一遍?「橙」的葫蘿蔔素過多症候群?「黃」的黯沉與卡斑?有「綠」色的機會嗎?血液循環不良的「藍」甚至是「靛」、「紫」色應該包括在「瘀青」或「氣血循環不好」的感覺中了。


談到「肌膚黯沉」與「結痂」、「卡斑」呢?特別是「薄薄的結痂」,經過十多、二十次的淨膚雷射掃射,這些已經受傷的皮膚(<已經」受傷=>才會「」斑)難道不是很容易結痂?如果皮膚自我修復很緩慢,這些一直殘存的「痂」,會不會也被當成「黑」斑?


(這篇文章寫到這裡,才發現「繞來繞去,原來談的就是「肝斑很容易反黑」的機制!目前已知的色素斑反黑中,「肝斑」屬於最活躍、最難控制的。只要能夠將「肝斑很容易反黑」這個問題搞定,大概就沒有什麼反黑是無法處理的了」


「黑」至少有「黑色素」、「血鐵質沉積」與「表皮角質堆積」三種可能


從上面的分析,我們至少可以確定:所有治療後的反「黑」,這個「黑」至少有三個可能:「黑」、「棕」、「黃」三種色素。


黑:黑色素


原因


「反黑」原因通常來自熱效應;熱緩解時間(TRT)的問題。表面上,這部份是所有醫師都注意到的。實際上還是存在醫師們思考的盲點。


臨床中,我們操作某些低能量掃射型(像是淨膚/柔膚)雷射治療時,偶而會出現「特殊的光敏感現象」:治療當時沒有特殊的發紅、發腫;治療後20~40分鐘,即便在冷敷中,都可能出現忽然大亮、重度紅腫的情形。我們甚至還遇到過「治療後很好,沒有任何紅腫;回到家起了小水泡」的奇怪案例。


往常遇到這類情況,醫師們多半以「受術者體質特殊」(見再一則飛梭雷射)。經過肌膚檢測後,我們發現這些人真皮大量白霧狀物質的比例很高,猜測是「光敏感物質的雷射誘發/閃燃式效應」。


雖然沒有正式統計,但是真皮白霧物質愈濃的人,確實更容易反黑這部份,猜測是「白霧狀物質本身就是慢性長期發炎來源,會誘發黑色素細胞活動」。


如果這二種猜測都被切片方式證實,就表示「雷射治療肝斑前,先清除真皮污染,可以減少反黑機率」及「事先清除真皮污染,就不會產生太活躍的黑色素細胞,也許就不需要雷射治療肝斑」這二件事,確實是合理的想法。後者,我們在實際執行中確實有類似觀察


解法


如果不考慮真皮污染問題,單純就黑色素討論,可以考慮再一次的低能量掃射雷射(<=適度地)加以移除。只是這次追加雷射必須避開TRT問題,以及「過度治療的黑黑白白現象」。


如果考慮真皮污染問題,考慮「因為錯誤保養品/藥品導致肝斑不斷新生黑色素,不斷復發」這個想法,先施行「真皮污染排除」相關治療,會是更安全、更健康的正確結果。


另外,以左旋維他命C等抗氧化物質,對黑色素做還原治療(還原成無色的酪氨酸)的方式,也是處理黑色素的可行方式。只是在不健康的皮膚上,驟然使用酸性成分(維他命C),可能造成卡斑現象惡化(詳見後述),這是坊間許多維他命C美白導入治療無效的主要原因


(圖一:黑色素斑塊經過淨膚雷射治療後的真皮褪色照相)


棕:血鐵質沉積


原因


因為長期慢性發炎(例如:三合一藥膏的維他命A酸或對苯二酚造成)、果酸過度換膚(見果酸換膚或飛梭雷射對於真皮結構的破壞,還有淨膚雷射1064 nm的出血性手法petechiaeP1),使得皮下微血管破裂、出血。滲出微血管的血液停留在組織中,二價亞鐵離子繼續氧化成咖啡色的三價鐵離子,如果白血球一直忽略外滲的陳舊血色素,(將之視為正常物質),無法將之移除;結果無論是淤血的藍紫色,或陳舊褐色,對受術者來說都是「黑」色


解法


以目前的醫學美容能力「基本上無解」。使用染料脈衝雷射對紅色含氧血色素有些幫助,但是對已氧化、破壞的鐵質沉積來說,基本上是沒有意義的。有些醫師考慮以口服藥物增加末梢微血管的循環量,或者加上局部溫熱敷著;除非「白血球快點醒過來」,否則這些血鐵質還是繼續游離在組織中。


我們嘗試使用了某些療法,確實看到部分效果,只是仍舊緩慢。這部份,也許需要更多證據。


(圖二:真皮血色素陳跡,經過某種治療後,可以看到稍微收斂。


  圖三:圖二的表皮圖。看到色素感覺沒有明顯變化但表皮紋路變好,證明不是使用雷射治療)

黃:表皮角質堆積


原因


也就是所謂的「卡斑」:原本每天應該正常代謝的「含黑色素顆粒角質細胞」,沒有依照正常代謝速度被溶解(<=因為酸性保護膜部份或全部喪失),結果堆積在角質層外。輕則形成「黯沉感覺」,重則形成「局部卡斑」


造成卡斑的原因很多,除了「致粉刺性成分」、「過度雷射傷害」、「過度清潔傷害」之外,前述「在不健康前提下外用維他命C/刺激性美白成分」也是一個常見原因。


解法


暫時性卻錯誤的解決方法,就是使用包括果酸換膚、雷射去角質等的去角質行為。這些行為只能一時剝離表層角質,無法幫助腺管通暢,當然不能真正幫助酸性保護膜修復;萬一傷害太過,還可能導致酸性保護膜更難恢復,卡斑更為嚴重


正確作法是「恢復酸性保護膜」。我們目前採取了粉刺與毛孔堵塞自我敷面法以及部份特殊療法,確實可以取得長期穩定效果。


(圖四:經過酸性保護膜修復治療,一個半月後,表皮卡斑現象較為輕微,紋路比較明顯。


  圖五:同區的真皮影像也可以發現,色素感覺稍微降低一些)

肝斑的正確治療邏輯


肝斑的成因(或者說,肝斑黑色素細胞特別活躍的原因)並不非常清楚,至少確定的就有賀爾蒙/內分泌因素、甲狀腺疾病、基因遺傳(已知三成患者有家族史)、口服避孕藥、種族特異性及塗抹的保養品、彩粧品、口服或外用光敏感藥物、情緒、生活作息、高熱環境、日曬等都是肝斑的危險因子。


面對這麼多重因素的複雜問題,我想集中思考「非常活躍而脾氣暴躁的黑色素細胞」這個議題,以「不激怒黑色素細胞」作為最重要準則應該是可行方案。這也是 許多 醫師「不建議以532 nm波長處理肝斑」,甚至是「不建議以雷射處理肝斑」的主要思考。


肝斑的較完整回答,我們提出了「先處理卡斑è(清除發炎物質與避免日曬)減少黑色素細胞活性è還原已黑化的黑色素成為無色酪氨酸è以雷射等激進手段清除殘餘黑色素顆粒」這個重要順序。本文目的在於解釋「這個順序的真正重要性」。


肝斑治療中「不惹怒黑色素細胞」的準則,其實就是「雷射後不反黑」的第一個答案!


循序漸進,肝斑完封!


這篇文章使用「循序漸進,肝斑完封!」的標題,並不是狂妄到自以為「可以使肝斑痊癒」。(目前)肝斑治療的最終目標還是在「淡妝之下,可以完美」。我們的經驗中,處理了卡斑至少可以減少30~50%肝斑色素濃度。處理真皮污染,又可以降低新生黑色素的數量。一旦肌膚健康之後,適度使用左旋維他命C一類外用還原成份,還可以再減少一些黑色素濃度。剩下的深部黑色素顆粒,表現上大約只剩原先10%不到(數量減少+位置很深)。以我個人來說,「不建議繼續往下深挖」。以「正確預防卡斑+正確防曬」的概念,才能真正保持平安。「不要隨便惹怒體質上特有的活躍黑色素細胞!」永遠是除斑的最高指導原則


以雷射治療反黑的風險與避險


走筆至此,各位可以很清楚地看到,傳統「以雷射治療反黑」的思維不過是「黑色素治療思考」之一,而且還是「很容易惹怒黑色素細胞」的那種思考。如果各位堅持以雷射治療反黑,避險之道只有「避開TRT風險」+「避開真皮污染風險」。後者困難度甚高(要不然也不會有 許多 醫師栽了跟頭,宣稱「患者體質特殊」);換句話說,想要避開反黑治療的風險,「以雷射治療反黑」是風險最大、最不可取的方式除非極端確定「真皮/深部頑固黑色素顆粒存在;非君不可、除惡務盡」,否則不要考慮這個方式


黑:黑色素


風險一:應該以雷射治療的黑色素,在忽略TRT的前提下,使得傷害更為嚴重<=如果堅持要以雷射處理,這個可以用「TRT避免」方式避險。


風險二:真皮污染明顯(<=肝斑患者自我治療多時)的前提下,「更多雷射」意味著「更多、更嚴重的光敏感反應」。後者會加重酒糟、敏感性肌膚與發炎反黑問題<=如果堅持要以雷射處理,無法避險


風險三:已經「黑黑白白」的案例;「黑黑」並非黑色素,通常是卡斑「更多雷射」代表著「烤得更乾」。「白白」則意味著「過度治療」。「更多雷射」就是「更多白斑」<=如果堅持要以雷射處理,無法避險


棕:血鐵質沉積


風險一:雷射無法除去棕色的組織內血鐵質,但是可以造成更多微血管傷害。如果施術者不察,下場就是「愈描愈黑<=如果堅持要以雷射處理,無法避險


黃:表皮角質堆積


風險一:如同上述「黑黑白白」的描述,「更多雷射」代表著「烤得更乾」、「更厚卡斑<=如果堅持要以雷射處理,無法避險


補充閱讀:


肝斑的較完整回答=2010910


2010淨膚雷射對肝斑治療效果的最新報告


TRT:熱緩解時間的解釋


以染料雷射配合淨膚雷射治療肝斑的原理=王修含醫師格文引用


Q開關Nd:Yag淨膚雷射三萬次操作經驗談負作用預防=台灣宋奉宜醫師格文引介


淨膚雷射後「黑黑白白」傷害的修復


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