一個果酸搭配二氧化碳雷射治療青春痘的醫師間討論 @ 脂漏脂溢與酒糟，絕對改善，可望痊癒！宋奉宜醫師@極緻皮膚科

這是我與大陸醫師間的一些討論。從大陸醫師貼文開始，一直到我們做的一些討論。公開給各位看，並不表示誰是對的，誰是錯的。只是希望各位確實能夠理解—即便是學術間的「簡單往來」，都需要證據與邏輯。

當各位朋友「優游」於網路或真或假、或專或冒的文章之間時，還請各位自行判斷該文作者的水準（網路有很多「專家」）、該文本身證據力的多寡，以及貼文者的想法…

另外，關於「避免化妝品濫用」、「維護皮膚原生態」的呼籲，我們就不需要多說了吧！？

原文由作者保留版權，我們僅作部份引用。

超脈衝CO2結合果酸治療暗瘡（發炎型粉刺）

病因：

暗瘡的病因簡單的說是由於皮膚分泌物比較旺盛，堵塞毛孔再加上痤瘡桿菌感染所導致的，它是一種比較常見的慢性皮膚病。治療後也比較容易復發。

臨床表現：

痤瘡患者具有不同程度的病損表現。痤瘡分級體系的依據是對病損的類型和數量、最常見的病損以及波及的解剖部位進行的評估。

粉刺可為開放的（黑頭）或封閉的（白頭）。開放式的粉刺由皮脂和脫落的角質細胞組成，有一個擴大的開口，微腫或平坦的皮損，直徑為1~ 5m m，可自愈也可能發展成炎症。封閉式的粉刺由於毛囊堵塞皮脂堆積而發，表現為堅固的，蒼白的，略腫的直徑為1~ 2m m的皮損。當然也有丘疹、膿皰等不同嚴重程度的表現。

治療：

目前治療暗瘡的方法很多，比如藥物，儀器等等。

我們採用超脈衝CO2結合果酸治療30個案例，效果不錯，年齡在20到35歲之間，治療次數5次左右，間隔時間3到4周，總療程時間大概6個月左右。

先用35%的果酸，當皮膚反應到一定程度（一般表皮層微微發白或者角質鬆動時）即可中和。再用治療丘疹部位。經過超脈衝CO2治療，一般有丘疹的部位5天左右就可以消炎，漸漸好轉，但如要效果良好，需要多次治療。一點拙見，請各位先進指教。

A醫師：

能否再詳細點比如介紹下機器型號能量注意問題等。

原作者：

這些只是個人的一點意見，如果說的不對請前輩指出批評。不同的儀器能量不一樣，用的參數也有一定的區別。治療時主要是根據皮膚的反應程度來判斷，一般使用超脈衝治療暗瘡，用光斑對準暗瘡處將暗瘡打破即可，（一定要把握好尺度，過深容易色素沉澱，過淺沒有效果）經過此治療一般3到5天暗瘡就可以慢慢消炎癒合。如果炎症很嚴重的皮膚又配合果酸治療，術後一定要注意保護創面不要感染，適當時可以口服一定的消炎藥。經過這樣3到5次的治療，一般情況暗瘡會得到比較好的改善。

A醫師：

提個建議。也可以用散焦頭治療。不是氣化，而是利用熱效應。

B醫師：

果酸的作用機理是通過干擾細胞表面的結合力來降低角質形成細胞的粘連性，加速表皮細胞的脫落與更新，同時能刺激真皮膠原合成。對換膚和痤瘡治療都有一定效果。CO2雷射聯合果酸治療痤瘡方法較新，值得學習。

問題：痤瘡治療重點之一是防止瘢痕形成，CO2用在痤瘡上是否合適？痤瘡系統治療一般在時間較長，此類患者藥物聯合其他儀器治療是否能縮短病程？

我：

一點小問題：您使用超脈衝CO2的邏輯是什麼？

這個圖片的案例看起來是75%粉刺型青春痘+25%的囊腫型青春痘。以果酸治療可以理解，但是我沒有辦法理解使用超脈衝CO2的邏輯。如果是為了褪紅，也許532 nm或者595 nm甚至是694 nm的波長，對於紅斑的處置效果會好些。如果是為了強制皮脂腺萎縮，使用離焦的熱效應是可以理解的，但是我自己的經驗是1064 nm點狀出血效果會更好些（雖然會有白斑狀色素脫失的風險，現在已經不使用了）。

CO2的波長在10600 nm，主要是水吸收區；如果是為了「烤乾」囊腫型青春痘的內容，使得該青春痘的水分下降，達到「乾死細菌」的目的，使用一些電離子導入/高周波的美容儀器，價格可能更低一些。

我的猜測是：使用CO2是為了離焦烤乾。風險是色素沉澱。如果是為了「打破」、「引流」；可能用針頭挑破會更快些！？

冒昧之處，還請見諒，我有些不甚明白的地方。

原作者：

感謝先進提出的問題，這些問題同時對我也是一種提高，使用超脈衝CO2治療暗瘡的目的主要是強制使皮脂腺萎縮，同時也有可以使暗瘡炎症得到比較好的控制和改善。只要炎症消了，那麼暗瘡治療起來就比較容易一些了。此種方法對於丘疹型的暗瘡效果佳，對於囊腫型青春痘效果要差一些，有可能一次不能達到理想的效果，就需要2到3次。還有一個目的就是先進提到的為了「打破」、「引流」；如果用針頭挑破當然也是很好的方法，但是如果用超脈衝，可以有個消炎的作用，使暗瘡癒合的更快。至於先進提到的色素沉澱，這就要求操作者對超脈衝CO2雷射非常恰當，把握好深淺程度才不會留下比較深的色素沉澱甚至是疤痕。如果比較淺的色素沉澱我們可以利用光子或者是果酸可以解決。一般3到6各月可以基本癒合。只是個人見解，還請先進指點！！

C醫師：

對於粉刺型痤瘡，鑒於美容師挑除手法的品質控制有難度，俺也用CO2雷射，汽化,能量可以高一點，極短時一擊，每個粉刺擊1~3下。其實微細打孔後皮膚癒合能力沒問題。

作用機理：疏通粉刺口、破壞皮脂腺。

俺做碩士課題研究時經常用鑽孔活體切片檢查，對皮膚打孔後收縮、癒合能力超有把握。二年以前，有個粉刺型痤瘡，超級密集，反復治療效果甚微，美容師帶到俺面前，俺就用CO2點陣雙側對照，結果發現能量略高效果明顯，現在考慮色素沉澱風險，力求「精準打擊」，放棄飛梭，就用普通氣化模式、瞬間1~3擊。術後病灶保護、外用抗生素軟膏。

果酸俺是建議不要過度。亞洲人角質層、皮脂膜十分嬌貴，俺經常呼籲要理性看待藥妝品，再過5年會有不少人像反思“抗生素濫用”一樣反思“化妝品濫用”的長期負面效應。有損角質層和皮脂膜的物理（強脈衝光、淨膚雷射)、化學（酸類），見效就停、見好就收！“見好就收”是俺給學生作所有皮膚美容治療的金言，無論光療還是藥療，美容是錦上添花的事業，過猶不及，見好就收！

D醫師：

<<果酸俺是建議不要過度。亞洲人角質層、皮脂膜十分金貴，俺經常呼籲要理性看待藥妝品>>非常贊同，但果酸不僅僅是剝脫。應用時對度的掌握很重要。

C醫師：

短期過量或長期外用果酸，不管它是剝脫還是非剝脫，對表皮細胞更替的速度、正常顆粒層（絲聚合蛋白水解為吡咯烷酮羧酸天然保濕因子NMF的場所）、角質層水解酶活性、脂質分佈、TEWL等等都會產生消極影響。會有造成皮膚“油轉乾”、“油轉敏”的隱患。

俺經常對顧客很形象的強調”維護皮膚的原生態！四十歲以上office ladies的皮膚問題要多於同齡office gentlemen，罪魁禍首就在於“化妝品濫用”，沒有像俺爺們那樣保持皮膚的原生態！

我：10600 nm的CO2雷射與2940 nm的Er:YAG相較，前者的水焦能力較強；所以以「手術」為心態時，CO2造成的出血量會小於Er:YAG，磨皮時後者往往血流如注，無法凝結。

CO2的缺點是「相對熱量太高，容易色素沉澱」。根據您與pengsf二位元的思考，我想「烤乾」是一個切入。這部份，我有一些使用高周波儀器的經驗—「烤乾」的成本較低，適合相對經費缺乏的醫療院所。

至於「破壞皮脂腺」的部份，我沒有相關的經驗可以討論。一來，我使用1064 nm作為手段已久，沒有想過10600 nm對於皮脂腺的作用能力。二來，單純以「燒灼」為考慮，皮脂腺的破壞可能並不完全（終究只是1~3個刺擊，熱效果應該也有限）。第三，目前的chromophore（光靶體？）主要討論的是水、黑色素與帶氧血紅素（http://www.infodepilacion-en.com/depilacion_04.html）；似乎還無法找到脂肪的特殊吸收波。