如果讀者過去曾經投保健康險,或是準備購買健康險,健保DRG新制的內容及影響將是極為重要的依據。


不過,在提到健保新制下,民眾投保健康險該有哪些因應之前,請容許筆者花多一點篇幅,介紹一下新制下的醫療亂象。因為這些亂象不但將影響民眾的就醫權益,更是引導民眾接下投保健康險時的重要關鍵。


話說筆者一位記者朋友的父親,最近因為腦中風住院。但是,這位長輩生病的時機還真是不巧,剛好就落在元旦3天連假,以及健保DRG新制實施的當下。


這位長輩在加護病房住了3天,並在連假開始之前,就被轉入普通病房。接著,醫院在經過3天的「休息」,以及一連串的檢查之後。便在病患住院的第9天,告知家屬準備出院事宜。


原本家屬以為病患恢復狀況良好,但因為考量子女都在外地工作,並且擔心年近80的母親,會因為照顧父親而傷了健康,便積極在住家附近找尋自費的護理之家。


沒想到,護理之家看了朋友父親的病例摘要之後卻大搖其頭。因為依照這位病患的中風狀況,極有可能有二次中風的危險,至少要住院一個月觀察才行,所以堅決不敢收這位被形容為「風險極高」的病人。


筆者朋友的母親一聽,心情也大受影響。而原本的醫院則以半強迫及命令的說法表示:醫院只有急診病房,沒有慢性病房,病人已經不符合住院標準,就不能繼續住院不走;至於病人回家後,家屬能不能照顧得了病患?那就不是他們應該考量的內容,因為照護病患是家屬的責任,而非醫院


筆者的朋友迫於無奈,不想讓自己的父親變成健保新制實施下的醫療人球,所以請求健保局醫管科的人員居中協調。之後,原本再三強調沒有慢性病床可以收留病患的醫院,便很巧合地出現「可以收治中風病患」的復健科床位


雖然整起事件在健保局的積極介入下,快速地獲得合理解決,但是這位媒體朋友卻無奈地感嘆:如果不懂得行政救濟管道,對醫療專業又無從判斷的廣大小老百姓,相關的就醫權益不就會在不知不覺中流失?


與舊的健保給付制度相比,之前的給付方式是「用多少錢治病?就付多少錢」,而新的DRG制則是「看什麼病?就付多少錢」。也就是說,每一種疾病狀況都只有一種最高給付金額,額度用完後代表「病人的價值也就沒了」。


固然健保局也在一月初實施新制的同時,三令五申要求醫院不能提早「趕」病人出院。但是在「沒有一家醫院不是『營利事業』」的前提下,本文開頭所提到的故事,可以說是新制實施下,血淋淋的冰山一角。


依照健保局的文宣資料,實施DRG新制的目的,是為了杜絕醫療資源的浪費、提高醫療服務效率、讓醫療資源分配更公平合理。儘管過去許多醫院會因為舊制是採「花多少錢,就給付多少」的給付方式,而形成資源浪費。然而,就如同許多醫生及醫院私下表示,住院天數長並不能與醫療資源浪費劃上等號,更何況要杜絕浪費,也必須搭配其他更有效的稽核方式


換句話說,如果把全民健保比做某一保險公司所推出的健康險保單,保險公司如果要避免這張保單虧損,不能只有「看什麼病,付多少錢」一途,而必須透過更多一連串查核的舉動,揪出其中的不法之處


反觀主管機關的做法,則只是採取「退居第二線」的方式,由一群非醫療專業(資訊不對稱),沒有能力及權力對抗整個醫療體系(權力不對稱)的民眾推上第一線,直接與醫院面對面。如此的行徑,也難怪這位媒體記者不客氣地批評:這跟行為粗暴蠻橫的土匪,又有何差別?


至於以「獲利為最高指導原則」的醫療院所,在DRG新制之下,根據側面的了解,也多半是「上有政策,下有對策」。原本住院多天才會好的疾病,新制下可以領到的錢,因為日數降低而變少了,自然會想方設法讓病人出院。


根據醫師私下所了解的情況,趕病人的方式有太多種了。客氣一點的說法是「病人的病情已經獲得控制,可以出院療養、繼續觀察」;粗暴一點的說法是「我們醫院都是急症病房,病人的病況屬於慢性疾病,不符合這裡的住院標準」;再不然就是嚇病人:「醫院有各式感染源,不出院會增加院內感染機會」


以上理由看似成理,但是,如果回歸「醫院的成立宗旨,是為了讓病人受到最佳的醫療照護,並且在最短的期間內,快速恢復健康」的核心,上述的說法不但不具週延性,更欠缺對民眾的「同理心」。


因為除了少數特例之外,相信沒有人會喜歡「賴」在醫院不走的,更何況當醫院以錯誤的訊息誤導民眾時,不具醫療專業知識的民眾,根本無從質疑醫院及醫師的說法是否屬實?


根據台北醫學大學副校長李友專之前接受媒體採訪時的預估,現在台灣醫療院所平均住院天數是9天,DRG制度實施之後,很可能會縮短到只剩下4天的時間


假設李友專的預估成真,醫院病床(醫療資源)的「週轉率」有望提高一倍有餘。就算新制仍然有「總額預算」的限制,醫院向健保局申請的給付依然有最高金額上限,但是以賺錢為優先目標的醫院,還是有其他「另闢財源」的辦法。


事實上,在新制實施之前,就有不少保險業務員表示:醫院為了因應健保新制,早就展開了「搶錢大作戰」。方法像是「將某些原本必須住院才做的手術,轉成門診處理」(因為DRG制不包括門診費用);或是將病人趕往醫院新設的「護理之家」。由於這部分費用必須由病人自行負擔,商業保險也不給付,已經讓不少保戶不滿所買的保單「全都白買了」。


對醫院來說,新制下的醫院仍可以靠著資訊及權力的不對稱,透過「強迫病人提早出院(週轉率提高)」,並轉介到「其他民眾須自費的管道」等方法而獲利,從這樣的角來檢視發,似乎也與「用強力脅迫取財」的強盜沒有太多差別。


最後對保險公司來說,由於絕大多數健康險的理賠前提是「有住院的事實」。因此,當新制降低國人平均住院天數之下,保戶所申請到的理賠金是減少的。簡而言之,就是保險公司在相同的保費計算之下,財務報表會因為「理賠率」及「理賠金額」降低而變得「更加好看」。


如此一來,保險公司從頭到尾沒有做什麼積極性的防弊行為,只因為一紙健保局的新命令而使得獲利大幅增加,更不需要退保費給過去繳交保費的民眾。如此的行為,也難怪有人會將其,與偷偷摸摸就能錢財到手的「賊」相提並論。


將重點拉回到主題,正因為健保新制對民眾的醫療權益及費用支出將產生重大影響,不論是買過健康險,或是準備買健康險的民眾,都必須有一套正確認識,以及迴異於以往的因應策略才是。


首先,新制會降低民眾平均住院天數,而絕大多數健康險的給付前提在於「有住院事實」。因此,過去買的日額型住院醫療險,將是新制下影響最大的一類保單


可以這麼說,除非保險公司能退回部分過去繳交的保費(因為未來保險公司理賠天數會降低),或是另外在原契約中增加給付項目或範圍。否則,對已購買這類保單的民眾來說,恐怕將是「投保效益嚴重縮水」。


更糟糕的是,通常健康險多半沒有保單價值,除非是一年一約的定期險種,否則,保戶將面「繼續繳費會吃虧很大」,「無法轉換成其他險種」與「停繳後,之前的保費等於有去無回」的「騎虎難下」局面。


至於未來身故或到期有錢可領的保單,例如帳戶型終身醫療險是領回「醫療帳戶內未用完的於額」;還本型醫療險則是「到期領回一筆金額」,看起來保戶「吃虧」的情況,並不如日額型的住院醫療險。


但是,由於這兩類保單還是以「住院」為理賠前提,在健保新制住院天數縮水之下,保戶想像過去一樣透過商業保險來彌補一定金額的損失,效果恐怕就要大打折扣一番。


至於新制下較不受影響的健康險,主要是採取「一次性給付」的險種,例如「罹病就一次給付」的重大疾病險與少數癌症險,因為給付的前提不在「住院天數」,而在「罹病與否」。另一個不受影響的保單,則是長期看護險與失能險等,給付條件不以「住院」為前提的保單


民眾或許會問:在新制之下,我還可以買健康險嗎?又可以買哪些健康險呢?對於已經擁有健康險保單的民眾來說,筆者的參考建議是:如果原本買的日額型醫療險,是一年一繳的定期險種,可以考慮轉成保費比較便宜的實支實付型保單


不過要請理財大眾注意嘍,有些保險公司賣的實支實付型保單,其實是保費較貴的「(日額給付或實支實付)二擇一」的險種,讀者在購買之前一定要問清楚。


假設日後有保險公司推出「有自負額」的保單,也就是住院費用超過一定金額以上才有給付的險種,也可以列為投保的優先考慮。也就是說,未來投保重點應該是那些金額不是特別大,而住院天數也不特別長的就醫狀況


這是由於新制將少數重大疾病,以及住院超過30天以上的疾病,排除在DRG新制之外。如此一來,儘管新制會讓平均住院天數減少,但民眾要自付的病房差額負擔,也不致於太沉重。


至於有保單價值的終身醫療險或還本型醫療險,如果還差個幾年就繳完保費,仍值得考慮續繳到期滿為止。如果才剛開始較費沒多久,或是覺得保費負擔較重,則可以將部分或全部保費,轉買其他「實支實付型」,或是「一次給付」性質的保單。


另外,未來假設有保險公司推出「不限住院手術才有理賠」,同時額度更高的手術險,或是其他「非以住院為給付前提」的健康險,相信也會是容易獲得民眾青睞的標的。


嚴格來說,新制對保戶的最大教訓或許也不完全是負面的。首先是讓保戶學到了:買保險不是為了賺錢,而是彌補費用的損失。其次,保險不是買越多,買越貴就越好,而是能夠「用最少的錢,買到最佳的保障」。


補充說明:


我「不想」command…

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