敏感與酒糟門診之無創診斷；從肌膚監測入手=康健部落格20140410邀稿 @ 脂漏脂溢與酒糟，絕對改善，可望痊癒！宋奉宜醫師@極緻皮膚科

（你可以單純抱怨現狀，也可以扛起改變現狀的責任。平庸或英豪，人的一生，不過都是抉擇罷了）

皮膚醫學既神秘，又膚淺……！？

身為西醫皮膚科醫師，二十年下來也算資深了。回首來時路，對皮膚科臨床教育的學習與傳承有二個大疑問：

首先，皮膚科入門真是「漫無頭緒」！

當年踏進皮膚科，老主任要我跟門診整整二年多的時間。印象最深的當然是一開始。前一位患者進到診間，主任看了他的腳一眼，問了句「癢多久了？」，然後轉頭跟我說「足癬」，低頭就開起藥來。下一位患者，菜鳥眼中「症狀一模一樣」的患者，老主任看了一眼，說是「汗疱疹」……

然後我就暈了。

醫學系五年級開始到醫院見習，七年級當上實習醫師。跟著學長、姊在病房與急診穿梭。內科疾病當然複雜非常，外科急診也是挑戰艱鉅。但是依憑著前四年的生理學、解剖學與病理學知識，菜鳥醫師們不難理解：「主訴右下腹疼痛，有反彈痛表現，血液檢查白血球飆高，就要懷疑盲腸炎」這種過程。雖然「理解」與「掌握」還是有許多距離，「右下腹疼痛進而懷疑盲腸炎」總算有個解剖學暗示，然後有查書的方向……

（偶而也會出現「去拍個腹部X光片，問一下排便史」的前輩指導。然後菜鳥們很尷尬地發現，原來只是慢性便祕，「患者拜託醫師戴手套去挖」……）

皮膚醫學門外漢卻沒有這些優惠！

這樣的觀察在十多年前升任總醫師更加明顯。當時我負責病房的各科會診（就是「如果有皮膚問題，就叫皮膚科醫師來看看」），看著那些「對我來說很簡單，對其它專科醫師很迷惘」的情況，可以想見其它科醫師一定我們「既神祕、又膚淺」。

「超高入門門檻」是這樣來的……

內、外、婦產、兒童四大科當然博大精深，包羅萬象。但是他們的學習過程有穩定臺階可以依序而上——首先是解剖學部位：下腹痛很少會考慮腦部長了腫瘤，骨骼痠軟卻沒發燒也不會懷疑腎臟有病。加上觸診、血液檢測、X光、超音波……甚至電腦斷層、核磁共振與正子攝影，一步一步往下探查。資料愈多，漸漸歸納個基本想法，然後就可以「查書」。

皮膚科就慘了——就拿上面那些暈了我好陣子的案例來說，足癬會脫皮、起水泡、糜爛或過度角化；汗疱疹也會脫皮、起水泡、糜爛，慢性化之後也過度角化。甚至一些病毒性疾病如水痘、手足口病等都有紅疹、丘疹、斑塊、水泡……等共通表現，如果不懂得細問病史，沒有仔細觀察其它表徵、分佈等，對我們這些菜鳥皮膚科醫師來說，根本茫無頭緒。連個基本診斷都沒有辦法確立，遑論「查書與自修」！？

換句話說，皮膚科醫師的入門檻很高，「必須厚積，或可薄發」——對新手醫師來說，帶領的前輩與課本說與寫的非常詳細，晚輩聽得十分模糊。（不相信！？請看看這段敘述：病發初期，通常會出現發燒，食慾不振，疲倦和喉嚨痛。一至兩天後，口腔出現疼痛的潰瘍。另外，手掌及腳掌亦會出現紅疹。這些紅疹並不痕癢，有時會帶有小水泡……）學習者必須累積許多觀察，加上帶領者的「正確」提點，才有機會入門。

（後來我應邀在家庭醫學科稍作講解，約略介紹「無菌、細菌、病毒、黴菌」等幾項粗淺肉眼鑑別概念介紹給他們，自己才算整理出非常原始的教學概略——例如：「足癬是黴菌，因此主要是潮濕區的侵犯。汗疱疹是皮膚發炎，多在乾燥區域。但是足癬也有角質厚化型出現在乾燥區域，因此『趾縫是否侵犯』是足癬的重要線索，而非絕對線索」。）

肌膚監測七、八年的經驗，回首論語：「仰之彌高，鑽之彌堅，瞻之在前，忽焉在後」的文字，忽然有異樣感觸：如果沒有一個很好的、系統性的「臺階整理」；任何一個行業的入門都變得非常困難。

這中間的差異就像傳統木匠與現代職校：傳統木匠必須以「師徒制」、「手把手」的方式傳承知識，經過三年六個月學徒訓練才能初步製作出桌椅。現代職校從「製圖」、「車床操作」……等一系列課程，大約六個月就可以「製造」出一位基層工作者。前者與後者的差異不過是「系統觀照，邏輯授予」罷了——老師傅之所以需要三年六個月的時間，主要就是因為「根本不知道應該教導什麼，只好讓徒弟在旁邊跟著生活，隨機指導」。現代職校將「木工」這個職能先作基礎拆解，首學「規矩」、次學「工具」；加上計算、美感、歷史……等系列課程，整個「包圍」了木工的職能範圍。依次遞進，才能夠快速養成一位基礎工匠。推而廣之，一旦學會木工製圖，還可能跨到鐵工製圖領域……

必須反覆「對照」，才能汲取「經驗」

回到「老主任」。

皮膚科醫師最自豪的就是「一眼確診（diagnosis at a glance）」故事。皮膚科醫學界流傳著許多「某某醫師搞很久都搞不定，後來主任一出馬就確診了」之類的神話。「老主任臨床經驗充沛」其實是這樣演化來的：「當年養成的時候，也要經歷『認為足癬，刮了皮屑鏡檢才確認』。多次下來，經驗豐富的老主任『賭』對機率愈來愈高，因此『刮皮鏡檢以確認』的需求降低」。換句話說，即便已經到達「一眼確診」的無敵境界，仍舊必須以「實體證據確認」為臺階，一步一腳印地學習上來。

「實體證據」，其實是皮膚科醫師與其它科醫師都一樣依賴的必要過程。

然而面對「敏感肌」、「肝斑」……這許多美容損傷狀態——這些狀態當然也算「疾病」；然而患者的共同特徵是「不願意接受病理切片檢查」、「抽血也驗不出所以然來」、「一直抱怨疼痛，肉眼卻看不出太多特徵」、「因為原因太多，所以原因不明？」

「不願意切片」就沒有實體證據；「抽血檢驗」無法解釋「臉上很痛，頸部以下完全沒事」的怪異現象；肉眼與記憶無法「確切反覆對照」，最終當然變成「無法歸納，因此原因不明」……這就是皮膚科學習的第二個無奈！沒有實體證據以供研究，沒有實體證據作為前後對照，醫師如何知道患者的治療效果？如何確定給予的藥物（或建議的保養品），究竟是幫忙？還是幫倒忙？醫師無法確定療效，如何增進自己的經驗與醫術？（！必看！肌膚監測，唯一的「醫學」美容！=新書的導讀文！必看！）

「醫於未病」更需要細部證據

雖然身為西醫師，從古文的學習中倒也看過些許中醫經典與論述。

黃帝內經/素問中四氣調神大論提過：「是故聖人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而後藥之，亂已成而後治之，譬猶渴而穿井，鬥而鑄錐，不亦晚乎？」唐代孫思邈備急千金要方/論診候也說：「古人善為醫者，上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病。」

從西醫的角度理解，這段話也可以解譯成「事先教導患者疾病知識，減少患者成病機率。至少也可以讓患者在疾病非常早期就有警覺，以便早期治療。」。

更簡單地說，就是「治療與衛教都是醫師的天職」。

從「細胞量變產生組織質變」角度來看，細胞組成組織，組織構成器官。只要細細檢查，追蹤比對皮膚的基本紋理、細微結構變化，醫師與患者就可以早期發現皮膚變動的方向。在肌膚監測實踐中，我們很清楚地知道，如果某個治療或終端產品（而非成分）對皮膚產生影響，必然先出現的就是「細微結構的變動」，接下來才是「器官功能的變化」。從這個「放大拍照，反覆比對」的科學方法下手，醫師與患者很容易學習到「如何正確對待皮膚」的真理；在細胞量變前段就採取干預手段（停止錯誤治療或錯誤產品），從而避免了組織層級的質變產生。（詳見「使用後皮膚真正變好才是硬道理」：從另一篇部落格文章談「成分表的閱讀」）

身為資深皮膚科醫師，除了豐富經驗之外，能作的抽血檢驗有限，而且「局部資訊」也不充足。面對暴躁多變的肝斑、反覆且頑固的脂漏性皮膚炎甚至是滿臉粉刺的青少年，面對臉部發紅、乾痛卻未必有特殊徵象的案例，有時候必須要求病理切片，但患者幾乎必然拒絕。直到肌膚監測開始，我才掌握了「在日常門診與患者以實體證據作討論；並以實體證據反覆對照治療效果」這個優勢。面對50X的顯微放大圖形記錄，我可以跟患者討論上週的治療效果，甚至一、二年來的起起伏伏，真正檢討醫療過程中的得失。

任何治療都是這樣的——只有真正面對證據，反覆對照；醫師才能與患者同心協力，知道患者（或醫師）哪裡做對了，應該更多加強？哪裡做錯了，下次必須避免？

任何學習也是這樣的——只有真正面對證據，反覆對照；醫師才能從書本上、臨床中反覆思索，從成功中擷取經驗，並且避開可預期的風險。

大家都知道科學是個不斷改進、完善的過程。醫療既然是科學，而且是醫患溝通密切的科學實踐，只有實體證據，醫師與患者的衛教溝通才有依據；也只有實體證據，患者才有堅實的、安心的依循。從教學來說，有了實體證據，資深醫師更有機會整理出脈絡，讓後來者有系統性學習的可能。

心情與結語：

這些年來作了許多肌膚監測的基礎學理。因為臨床成長的反省與心得，陸陸續續寫了不少相關內容。2013年，中國「微創美容外科學」這本教科書，收錄了肌膚監測章節，代表大陸醫學界（也算）正式承認了這個想法；同年康健雜誌也出了比較科普的肌戒毒。這幾年大陸皮膚科學與美容醫學大會演講，還有幾次皮膚科大佬邀請的內部研討，前幾天某位臺灣皮膚科前輩很客氣地說買了肌戒毒這本書，要我幫他簽個名……

心中忽然心中百感交集。

皮膚科醫師推廣「肌膚監測」這條路很苦——從「飯碗」來說，當年的「C6雷射高手」認識肌膚監測之後，一下子發現許多求診者「現階段應該養皮，不應接受雷射除斑」，極緻差點因此出現經營危機。自「煎熬」談去，既然已經這樣相信，「沒讓民眾知道應該細部地監測皮膚」是個人醫德有虧；「讓民眾知道應該細部地監測皮膚」必然犯了眾怒。當年是多家國際品牌的受邀與代言，學習監測後成了達人們攻擊與嘲諷的目標。

難怪魯迅說過：「橫眉冷對千夫指，俯首甘為孺子牛」這樣的氣話！？

某位前輩說過：「生命的意義就是受苦。但是希望我們所受的苦，後人因此不需再受。」「萊特兄弟發明了飛機」表示萊特兄弟之前是沒有飛機的。前輩受盡道路顛簸，後人快速橫越大洋，最終完成「世界一家」的夢想。「發現青黴素」的意思也是一樣——世界因發現與發明而改善，「後人因此不需再受」。

有幸成為皮膚科醫師，有幸從蔡老師處發現「肌膚監測」的臨床運用；幾年來一直致力的不過是「述而不作」——以皮膚、生理學與藥理學等基礎醫學功底，細緻整理臨床觀察結果，從而歸納出一個容易溝通、便於傳承的系統知識。慢慢地年輕醫師願意彼此交流，在臨床實踐中交換肌膚監測的觀察與學習。只希望肌膚監測可以幫助皮膚科醫師的門診業務，使得醫師的學習艱苦與醫患之間的溝通困難，後人因此不需再受。

總是無忝所託。

核心精神聲明：

我不反對使用保養品！我唯一的關心就是健康！因此我反對「盲目地使用保養品」、「盲目地執行醫學美容」

根據科學邏輯，要確定保養品或治療的安全，應該在使用前、使用後都做紀錄；而且必須長期監測，反覆比對。

使用前後比對，是為了證明短期安全。使用前與長期後比對，是為了證明長期安全。這就是呼籲建立「使用保養品∕療程時，請隨時監測肌膚反應」的正確心態與為什麼護膚品「長期使用有危險」？=談「實驗室資料」與「長期追蹤PMS資料」的核心價值。

如果呆呆地相信單次監測的「證據」，就會出現「使用類固醇的褪紅效果很好，應該長期使用」這麼愚蠢的事！

保養品與醫美治療長期使用、大量使用，對身體健康影響深遠。只有真正長期監測，才能確保長期劑量安全，真正保護皮膚與身體的健康！（「皮膚測試」、「皮膚檢測」與「皮膚監測」有什麼不同？=專業醫療論壇問題回答）

如果您初次看到這個blog，發現「看不懂文章內容」。這是因為作者能力不足，文章悟道的順序不一。拜託您買本循序漸進的科普書籍（肌戒毒：14天不洗臉的真正醫學美容）；也可以先看「肌戒毒」整體概念：電視專訪，然後聽聽錄音檔。理解真正真理之後您就會發現：

因為醫美措施而敏感、痘痘，甚至酒糟/玫瑰痤瘡的可能性很大！

因為錯誤保養品、雷射/激光療程產生黑斑是必然的！

任何傷害出現的反黑、發炎、脫皮、粉刺與紅腫、刺癢……一定有改善！

正確實施並遵守肌膚監測的指導，就是您保護自己最重要的科學證據！如果您同意上述理念，想定期獲得真正的醫學美容與保養品訊息？