皮膚科醫師對「敏感肌時代」的行醫反思——堅持道德，才能長久（臺北醫學大學校友會訊邀稿） @ 脂漏脂溢與酒糟，絕對改善，可望痊癒！宋奉宜醫師@極緻皮膚科

前言：

　　身為臺北醫學院中生代校友，面對校友會刊邀稿——林總編是大學同學，北醫家醫體系大高手；英欽要我談談二十年來皮膚美容醫學的進展與未來可能。

　　對這個邀稿，我實在沒有太多意願……主因是懶。次因是英欽忘了我算個粗疏漢子，生平最恨背數字。對於這種歷史與展望的題目，科學感覺上，沒有數字就等同瞎說。

　　所以我就一直拖著，暗暗期望此事無疾而終。

　　終究還是被逼上了梁山。

外因造就美容醫學的蓬勃

　　談皮膚美容醫學的過去，必定要談二個面向；第一個當然是健保的壓迫。

　　1995年臺灣開始全民健保。全臺絕大多數醫師進入了被約束收入的時代。

　　像我們這種中生代醫師，基本上沒享受到健保初期的大黃金六、七年——保險給付幾乎無限制，患者因就醫成本下降而大量增加，總體收入幾乎倍增。

　　2001年開始實施總額支付制度，政府將人民健康的照顧成本轉移給了醫界；即便不明所以，隱微的銳利嗅覺讓醫師們出現「從醫學出走」趨勢。眼科開始發展雷射近視治療，牙科的假牙自費漸漸轉換出植牙風潮。皮膚美容醫學從1990年代臺大醫院第一臺紅寶石雷射，之後果酸換膚、2000年代的脈衝光與淨膚雷射風潮，至今微整形不歇。

　　新名詞「午餐美容」意味著無傷害或低傷害的時代：新的雷射與脈衝光等低傷害治療，果酸換膚乃至於左旋C美白導入大大縮短癒傷期的不便，同時降低民眾的社交成本。2002年左右肉毒桿菌素注射與玻尿酸填充興起，微整形的便利更在服務業社會的今天引發旋風，將過去「利用農曆過年休個整形假」的老故事，變成「天天都可以隆鼻子」的新時髦。

　　當年因緣際會執行了許多靚顏光（淨膚雷射的進階手法）。不謙虛地說，一時風雲變幻，達官貴婦不在少數。

「很熟練」不表示「很正確」

　　我一直是個好奇的人，加上醫師的孤僻，很難避免對社會現象的觀察與月旦。

　　那個風雲變幻的時代，觀察著某些社會現象，許多人隱隱約約有個疑惑：身為醫師，一定要始終謹記醫師天職——醫學既然是科學，隨時要把握「掌握更好證據強度」的核心思考。無論面對任何症狀，給予任何治療，醫師都應當力求證據，盡力提高自己對整個情況的掌握度。但是有二個現象，給了我很大的觸動……

　　首先是外來事件。

　　當年靚顏光執行十分順手，許多前輩醫師與學弟妹來診所交流。一位眼科學妹講了個「怪異」的故事，這故事加重了更多疑惑：

　　「學長，我在投資客開立的診所工作。一位雷射儀器廠商竟然跟我說：『陳醫師，妳站旁邊看我操作。我比妳有經驗』……」？

　　這位學妹說出了現場事實：當年許多醫師的「第一次見習」往往是雷射廠商的引領。在「所有醫師都是第一代醫師」的時代中，「醫師教導醫師」並不普遍。加上衛生主管機關監管的實際困難，「許多雷射執行者自稱光療師，其實都不是醫師」幾乎是公開的非秘密。

　　這個疑惑刺激了我，再次反省醫師與密醫的差異：

　　其實不只是美容醫學，早年的醫學界也有「代刀者」的傳統——從西方醫學史紀錄中，我們知道西醫外科與理髮師頗有淵源；直至很近期的現在，我仍舊有機會親眼見到名聲卓著的老教授「說得一口好刀」……

　　最終花了很多心思，我才搞懂「代刀者」與「密醫」的差異：以拔牙作個比喻吧。密醫往往是熟練的手工匠師，拔牙又快速又靈巧。老密醫的器械消毒甚至可能非常謹慎；但是刷手、戴帽子口罩……這許多細節，甚至「拔完牙之後忽然大量出血，不知如何緊急處置」仍舊是他們的基本罩門。

　　反觀正統醫學院訓練出來的牙醫，初初進入業界時可能略顯生疏。但是拔牙前他們會思考血友病、愛滋病與B型肝炎……等眾多血液性傳染病。因著基礎醫學的課堂與臨床訓練，牙醫師在器械消毒、緊急狀態的預防上會有心理準備。

　　也就是說，即便撇開道德與合法問題，雷射治療領域中正統醫師與儀器廠商的最重要差異，不在於醫師一開始操作不如廠商熟練，而是憑藉著醫學院組織學、生理學、病理學與解剖學……等等紮實的基礎醫學訓練。面對任何雷射治療過程出現的可預期與不可預期反應，醫師有機會也有能力思考這些反應的可能學理，從而提出應變方式與促進醫學進步。

　　相對地，密醫只會操作；一旦「打完雷射後不是三天結痂，而是三十天還不結痂」，他們就慌了手腳，完全沒有任何可以應對與反思的地方。

「應該做」、「想要做」不等於「可以做」

　　是的，這就是我的第二個觸動：法律規定「在醫師指示下操作的護理行為」，甚至過去落伍的「代刀者」陋習，至少因為醫師的基礎知識訓練，使得整個治療變得更安全，更可預測，不是嗎？回到皮膚專科醫師的領域，任何雷射治療產生的風險，理論上都應該是醫師可預測或可處理的。

　　舉個例來說，一位十八歲的盲腸炎患者與一位九十九歲的盲腸炎患者，主治醫師在開刀前必然詳細審閱患者身體狀態，從而決定不同的術前準備措施與術中術式、注意事項。也就是說，所謂的「診斷」不僅僅包含了「診斷為盲腸炎，必須立即手術」；還應該包括「該患者的身體是否能夠承受盲腸炎的手術強度」。

　　傳統醫學中的「診斷」除了診斷疾病種類與程度，還包括判斷患者所能承受治療的強度甚至是時機。從這樣的角度看，社會新聞中常見美容醫療糾紛所宣稱的「患者體質差異」，難道不該是醫師治療前就有機會掌握的知識變數？「雷射醫療糾紛中宣稱的患者體質差異」，會不會就是患者當時的膚況並不適合該次治療強度？

　　所以我開始學習監測肌膚，更審慎、更詳細地判斷任何一個皮膚美容治療的患者膚況——然後就發生了「不看不知道，一看嚇一跳」的人生悲喜劇——我「被進入」敏感肌與美容醫學術後修復的領域，至今愈來愈深，無法脫離……

　　因此我想談談另一個面向：想預測皮膚美容醫學的未來，除了從皮膚美容醫學的過去起談，談供給面的變動；還要談這個「過去」所影響的現在與未來，需求面的患者狀態改變。

如果不夠健康，就「不可以做」！

　　讓我稍微解釋一下我理解的美容與美容醫學。

　　我習慣的觀察角度是「侵入程度大約等於醫學知識含量」。

　　如果以醫學侵入強度作為橫軸座標看待美容醫學的市場狀態（知識含量；商業競爭？），您可以將生活美容置於最左側，大手術（如隆乳甚至是變性）至於最右側。整個橫軸從最簡單的美容院與皮美醫學機構護膚品販售、美容院做臉、果酸換膚及左旋C導入一路延伸到皮美與美外醫學機構的脈衝光與淨膚雷射、磨皮與飛梭雷射、電漿皮膚燒灼以及電波拉皮、肉毒桿菌素與填充劑注射、埋線拉提、植髮、雙眼皮到抽脂手術，最右邊的光譜是美外醫學機構的隆乳、削骨甚至是變性……這許多不同侵入層次。

　　各位在市場上觀察到的，座標最左側的美容院與緊鄰的皮膚美容醫學……直到最右側的重度美容外科手術；每個領域都有相互重疊的地方。甚至皮美外科與傳統美外手術機構都有重疊的地方。我是個皮膚科醫師，一向以來關注的是皮膚美容醫學，因此也只談皮膚美容醫學部分的變遷與預期。

　　皮膚美容醫學與百貨公司的護膚保養品販售及美容院護膚重疊了一段。相對於偶一為之的奢侈消費，這一段兼具必需品與奢侈品的特徵：民眾會因為經濟收入的下降而改換比較便宜的品牌，但是基本上不會完全停止消費。這樣的特性在臺灣GDP的困局、健保財務緊縮、服務業社會的興起與韓流的美型效應……幾個因素共同影響下，出現了「消費頻路略降，但消費單價大降」的cost down效應，進一步影響了皮膚美容醫學的發展方向及速度。

　　因為GDP導致的收入減少，加上服務業社交成本/頻率很高（相對於過去的工業社會，服務業工作者每天必須面對更多的、不同的陌生人……），這二個經濟因素使受術者對於快速、低價、低傷害與相對高價、一次傷害但效果持久的治療需求出現拔河現象——玻尿酸隆鼻比手術隆鼻快速，不須休假；但手術隆鼻如果成功，只需花費一次；玻尿酸隆鼻的重複性使長期成本偏高。

　　這樣的變遷讓整外醫師面對皮美醫師的競爭（反之亦然？）；同時也使傳統美容院抱怨皮美醫師「吞掉傳統做臉，還往保養品方向侵略，完全不給美容院存活空間」。把眼光放開，您就知道這都體現了「同樣成本下，更高效、更快速的美容結果」的時代需求。隨著M型社會與貧富差距的擴大，猜測「降低生活成本」的趨勢將愈來愈明顯。

　　另外，GDP成長低落的環境中，「醫療至少是現金收入」引起了資金投入。然而健保財務緊縮，加上相關廣告等法令規範對非醫療人員變相寬鬆；投資金主開設，非醫師主導的醫療院所更肆無忌憚地廣告與殺價。「電視購物淨膚雷射一次399元」現象除了因應「降低生活成本」的壯闊波瀾，「略帶誘騙的誘發需求induced demand」也導致更多醫療與消費糾紛。業者炫麗的廣告口吻，及刻意降低受術者對「美容醫學是一種醫學，任何治療都有風險」這事實的做法，民眾忽略了美容醫學的風險警覺，甚至開始開始自稱「消費者」……

　　同一時間，臺灣與中國愈來愈緊密的商業互動，在這裡宣傳的PRP血小板血漿微針後導入，那裡瘋狂的水光槍注射；持續存在的飛梭雷射後保濕導入、中國再度誘發的果酸換膚風潮，一年幾十、幾百億的超商與「朋友圈」面膜。韓流美型又讓受術者年紀分布愈來愈低，衝動型購買率提高。

「更早、更多、更低價」往往意味著「更風險」！

　　「更低價、早年齡、廣覆蓋、大範圍、深滲入、密頻度、高濃度」這些因素複雜地交織出皮膚美容醫學的路徑。路徑造成的漸次量變，受術者的分布狀態已從「大部分是健康皮膚」質變成「大部分是不穩定的敏感皮膚」。

　　如果還用盲腸手術作為比喻：我們確實看到更多因韓流效應、服務業趨勢與投資者誘惑而產生的盲腸手術「需求」湧入美容醫學領域。但是醫師們必須警覺看到這個需求——現今的受術者已經不再是健壯的18歲正常肌膚，「70%的敏感肌」意味著大部分受術者都是脆弱的、不穩定的受損狀態……如果皮美醫師棄守「術前必須篩選患者」的醫療智慧，「美醫糾紛中宣稱的患者體質差異」將成為常態，極多美容醫學糾紛必然傷害醫病關係與醫師形象。

　　這是我對皮膚美容醫學未來的憂心：敏感肌愈來愈多的趨勢是必然的。缺乏準確診斷（監測）的雷射治療與淺層給予（例如美塑水光與超聲波、離子導入）對患者的脆弱皮膚必然產生更多不可預測的治療後果。醫師與患者因為預期差異所產生的糾紛愈來愈多，結果是整個從保養品販售、美容院做臉……到電漿皮膚燒灼、真皮填充物甚至電波拉皮……等表皮與真皮治療領域的挫敗。

　　因為「消費者」的皮膚狀態改變，皮美醫學界將面臨更多的治療後非預期紅腫、非預期搔癢與非預期發炎……或發炎後非預期色素沉澱與黑斑。無論是前年真皮填充的潛在發炎被昨天的果酸換膚惡化，還是上週淨膚雷射後的居家美白保養品刺激，而這一切的一切，無論是不是該皮美醫師的治療造成，在敏感肌盛行，受術者自認是消費者的今天，皮美醫師的執業風險必然愈來愈大。

　　解法？正確地診斷受術者皮膚狀態，「讓美容醫學回歸皮膚診斷的嚴謹與專業」。只有張開眼睛，我們才有機會避開「對著地板一路後退塗油漆，結果把自己逼到牆角」的窘境。

　　英欽總編輯要我寫個皮膚美容醫學預測的泛觀，我能預測的其實不過是我的管見。僅此此文，就教各位方家。

核心精神聲明：

我不反對使用保養品！我唯一的關心就是健康！因此我反對「盲目地使用保養品」、「盲目地執行醫學美容」

　　根據科學邏輯，要確定保養品或治療的安全，應該在使用前、使用後都做紀錄；而且必須長期監測，反覆比對。

　　使用前後比對，是為了證明短期安全。使用前與長期後比對，是為了證明長期安全。這就是呼籲建立「使用保養品/療程時，請隨時監測肌膚反應」的正確心態與為什麼護膚品「長期使用有危險」？=談「實驗室資料」與「長期追蹤PMS資料」的核心價值。

如果呆呆地相信單次監測的「證據」，就會出現「使用類固醇的褪紅效果很好，應該長期使用」這麼愚蠢的事！

　　保養品與醫美治療長期使用、大量使用，對身體健康影響深遠。只有真正長期監測，才能確保長期劑量安全，真正保護皮膚與身體的健康！（「皮膚測試」、「皮膚檢測」與「皮膚監測」有什麼不同？=專業醫療論壇問題回答）

　　如果您初次看到這個blog，發現「看不懂文章內容」。這是因為作者能力不足，文章悟道的順序不一。拜託您買本循序漸進的科普書籍（肌戒毒：14天不洗臉的真正醫學美容）；也可以先看「肌戒毒」整體概念：電視專訪，然後聽聽錄音檔。理解真正真理之後您就會發現：

　　因為醫美措施而敏感、痘痘，甚至酒糟/玫瑰痤瘡的可能性很大！

　　因為錯誤保養品、雷射/激光療程產生黑斑是必然的！

　　任何傷害出現的反黑、發炎、脫皮、粉刺與紅腫、刺癢……一定有改善！