開業醫師，如何做雷射採購決策？大陸演講稿 @ 脂漏脂溢與酒糟，絕對改善，可望痊癒！宋奉宜醫師@極緻皮膚科

（圖片取自網路http://archives.hakka.gov.tw/blog/lulu11/albumAction.do?method=doViewImage&imageFileId=MzIx&albumId=MzI0）

源起：

（這篇文章原文刊登於大陸的醫學美容時訊論壇；是醫師之間內部溝通的刊物。這次美容醫學醫學會邀稿，請我將之一與之二整理在一起。如果各位有興趣，還有之三與之四…）

這次受邀到西安，參加西京醫院第八期全國皮膚雷射美容學習班，與大陸同道們分享我的C6經驗，

開業六年來，許多同道（無論台灣或大陸）對於我購買雷射儀器的邏輯有興趣，也對診所經營的過程有興趣。如果各位真有興趣，這次在西安會後，高天文教授特別留了三個小時的課程時間給我，會跟有興趣的醫師同儕談一談這六年來的心路歷程。

不是每次刻意提到我的eMBA學歷—上完這種商業課程，自己學習到最多的不是商業方式，而是「如何整理自己的觀察與確定策略，使未來的路走得更順暢些」。就是這些「策略觀察」，我才能夠在激烈競爭、無良廠商林立的醫學美容環境下，找到自己的一條坦途。

臺灣與大陸簡略醫學史

策略的擬定是從觀察開始的。各位處於中國大陸，與台灣不同的是；台灣醫師歷史上多半自我開業。只是健保實施之後被迫成為「準國家公務員」—無論是自己開業的人，還是受聘用的醫院醫師，所有人都變成領取工資的「受聘」醫師，政府可以對我們搓圓、壓扁。這時候開始有財團試著跳脫健保約束，個人醫師也這樣做；於是訓練個人醫師專業技能的「美容醫學醫學會」應運而生；財團則逐漸從購物台、廣告部份侵蝕低價市場。最終整個醫學美容百花齊放，雖然放的多半是便宜塑膠花…

以個人對大陸的粗淺理解，大陸醫師則是從公務員開始的。加上剛開始無法個人開業；現在雖然政策允許了，福建莆田幫的勢力與財力顯然大大地壓制了個人開業的競爭力。因此大陸私人開業的廣告、行銷與技術增進，又有另外一種艱辛。還有「廟患者」與「仙患者」（註）的現象，也會影響開業醫師的成敗。

開業前的「錯誤評估」

我曾經是台北市立仁愛醫院的皮膚科主任醫師（以大陸術語來說，算是二甲公立龍頭醫院的主任），一向以來都是非常囉唆而嚴謹的醫師，即使在仁愛醫院任內，因為看病非常仔細，自己覺得患者忠誠度很高。這樣的身分開業，當時我的估算是「廟患者佔十分之六、仙患者佔十分之四」。

結果是九比一，我的私人診所一天門診量只有仁愛兼診的十分之一；更誇張的是；兼診患者不斷請求我「多多加號」，卻沒有人願意到我私人診所看診；雖然保險給付相同、掛號收費相同。

當時開業的時候，我並沒有很多錢—公立醫院的醫師收入一般，我又屬於「每年都要全家出國二趟」那種人。因此開業時的財務壓力極大，購買儀器都要非常慎選。加上公立醫院申請機器非常困難，要經過院長同意、院務會議同意、衛生局同意、市長同意最後是市議會同意預算。換句話說，我在市立醫院任內，雷射機器使用的經驗非常有限，出來開業時，必須在非常有限的經驗中，「冒險地」選擇儀器。選對了，還未必有患者願意接受治療。選錯了，財務上立即宣告死亡…

現在回想起來，上帝實在是眷顧我—當年我確實選錯了IPL；是一個在台灣惡名昭彰的儀器公司，用很混亂的價格，把一台不很好用的脈衝光儀器賣給我。當年我沒有太多使用經驗、這台儀器難度又高，於是造成的困難比收入多。這是往事，卻是各位很可能遇到的。後來我又籌了一筆錢，終於買了C6。

買到正確儀器，不表示一帆風順：新的開業醫師仍舊沒有太多患者；對於儀器的掌握也不神準。但是經過第一次錯誤的學習，我做了一個非常正確的決定…

C6治療肝斑的成功與失敗

我第一次購買的儀器是以色列的Skin Station；這台儀器不是個容易的儀器，而且台灣的代理廠商服務很差，賣完之後基本上屬於「落跑」狀態。換句話說，我買了一台沒有人教導我正確使用、最佳使用的機器；而且機器不好用，廠商服務很爛。

後來我攢了些錢，又買了一台Medlite C6；但是這次「學乖了」。我找了業界聲望還不錯的公司（這是第一重要的）；另外，還要求該公司幫我尋找「亞洲C6最強的醫師，作為私塾老師」。

這裡有三個重點：

① 業界商譽很重要：爛公司不論答應的多天花亂墜，完全是騙人的。好公司未必不騙人（這是我的親身經驗），但是為了自己的商譽，騙人的程度與次數低一些。

② 「全世界最強的C6老師」是沒有意義的；我們是亞洲人，黃皮膚；只有亞洲醫師對這種皮膚的操作、反黑很熟悉。

③ 為了這個私塾，我花了大約15萬元新台幣學費的代價。

醫師還是應該從醫師學習

當時該公司幫我找了位新加坡醫師。在這位醫師身上，我學到了非常重要的一個準則：「醫師的治療對象是組織，不要死背操作參數，要看組織反應」。

到新加坡的第一天，我問了該醫師一個事後看起來很蠢的問題：「請問您治療肝斑，用的雷射參數是什麼？」

該醫師給了我當頭棒喝：「宋醫師；我們是醫師，要看組織反應，不是看機械參數」。

這件事對我意義重大；解開了我「為什麼教醫師開刀的人是醫師；教醫師操作雷射的人卻是廠商？」這個極大的疑惑。從這件事開始，我才真正成為醫學美容「醫師」。後來開始學習肌膚監測，也是因為同樣的思維：「應當觀測真正的組織反應，而非肉眼或感覺下的組織反應」。

從自己的成長，我才理解所謂「博士都是哲學博士」的深刻意涵。

價格與價值

回到台灣，憑著我的eMBA訓練，與對於C6知識的準確掌握；很短的時間內我治療了將近7000例的靚顏光案例。說到「靚顏光」，也是因為我發現組織反應可以更好些、或者更細緻些；於是開始在（該醫師教導的）1064光線下，加入532與2940二個波長。從這樣的臨床反省，我又回頭看光學物理學原理，重新理解了TRT（熱弛豫時間）、以不同波長混合模擬單一波長這些臨床技巧。Cryo5這台冷風機，成為我非常重要的夥伴。

當年我可以在最短四次治療內，改善肝斑80%的黑斑程度。加上果酸、胺基酸等酸性換膚的配合，可以很好地處理黑斑患者。這是我第一次賺到錢，極緻皮膚科診所的財務狀況第一次穩定下來。

然而eMBA的訓練告訴我，這種可以copy的專業門檻實在太低。當時我的靚顏光治療收費還不壞，但是「同業競爭、商人殺價」的未來是顯而易見的。因此我一直在思考「下一步路到底在哪裡？」

各位在中國大陸面對福建莆田幫；我們在台灣也有類似的商業組織。許多電視購物頻道加入了醫學美容的戰局；短短二年之內，一次淨膚雷射治療的費用，狂跌了80%。這是各位在醫療管制嚴格的中國大陸所不曾面對的。

醫療的耐心與良心，必須付出代價

除了這個「外患」之外，我還有些「內憂」—從升任主治醫師開始，我對於臨床關注的投入愈來愈多。初診時間從三分鐘、五分鐘、十五分鐘逐漸延長到三十分鐘。隨著臨床經驗愈來愈豐富，我發現自己的思考愈來愈複雜，需要詢問的患者資料與檢視的疾患狀況愈來愈多，因此看診時間愈見拉長。回診的時候，也從平均二分鐘延長到八分鐘、十分鐘。固然花掉我許多精力，患者對我的信任也逐漸加重。這是後來的反省—其實在誤打誤撞之下，我很嚴格地執行CRM（顧客關係管理）這門商學院課程。這也是開業醫師最重要的競爭武器。雖然我學過eMBA；但是這樣的嚴密關懷，其實是醫學訓練與良心、敬業的必然表現。這應該就是彭雙發教授在醫學美容時訊論壇中提到的「職人精神」。

因為對於患者的關懷備至，我發現了二個很重要的問題：一則以喜，二則以憂：

① 淨膚雷射確實會產生乾燥、黑黑白白、敏感等皮膚表現。這個表現是新加坡醫師不曾叮囑我，也沒有其他醫師可以相互討論的。因為我是先驅者，我的淨膚雷射「仔細」治療經驗最多。為此，我寫了很多篇文章提醒民眾與醫師。

另外治療後還會產生奇怪的敏感與乾燥。這些敏感、乾燥，竟然不是一般乳液、保濕導入行為可以改善的！？身為前任的公立醫院主任醫師，我的業界人脈其實不少，也做過許多國際保養品廠商的顧問與代言者。回頭向這些廠商、博士級團隊，他們都只能給「書上的答案」。對於「乳液無法改善骨子裡的乾燥」這件事一籌莫展。這是我第二次的覺醒：「原來臨床觀察的價值，遠遠高於實驗室裡面的幻想」。這是我決心尋找「真實答案」的開始。

② 喜的是；護理人員確實可以作為患者與醫師之間的輔助功能…或者是換膚護理的合法操作者；或者在患者有些低沉、憂鬱的時候，扮演「南丁格爾、白衣天使」的角色。「溫柔體貼」似乎不在醫師教育之中，特別是我這種豪邁的男醫師。

從這樣的領悟，我開始尋找「如果C6治療是對的…為什麼C6治療會出現不可預測的反應？如果C6治療是錯的，為什麼大部分的治療都有效？而且風險看起來還好？另外，那些患者的乾燥究竟是怎麼回事？」

2007年的一連串疑惑，使我開始陷入迷霧，三年後，促成我理解，而整理出部落格「循序漸進，肝斑完封！2010年肝斑治療心得總結」的文章…

身為開業醫師，還有更多經驗分享…等我有時間的時候，再整理有機會再與各位分享。

註：廟患者與仙患者

在管理學上，習慣用簡略稱號作為觀察。

以醫療行業為例，「醫院的名醫」往往以為患者是「衝著自己的醫術來」。然而從台大醫院、長庚醫院與仁愛醫院、國泰醫院及其它不同等級醫院的患者行為觀察（各位可以從三甲、二甲等醫院觀察），患者與醫師之間的關係，很明顯地存在「廟大神仙小」或「廟小神仙大」的兩極特色。

我們觀察的趣味在於：患者千里迢迢到台大醫院，究竟是為了某醫師的醫術？還是為了台大醫院的名聲？這樣的觀察會在這位醫師離開醫院，自行開業的時候見分曉：如果是「廟患者」，會「拋棄」原來的醫師，繼續在原來（台大）醫院尋找另外的醫師看診。如果是「仙患者」，就會追隨該醫師離去。

在醫學管理的實際觀察中，我們發現廟愈大，「廟患者」愈多。愈需要依靠醫療儀器的科別，「廟患者」也愈多。

比方說台大醫院的神經外科醫師，我們對於他自行開業的成功率就非常不信任…患者往往因為「我的CT圖片在台大」、「我的手術紀錄在台大」等等非常令醫師難堪的理由，放任醫師開業冷清，卻要求醫師「回到台大兼一個門診」。如果是地區（一甲等級）醫院的皮膚科主任，就很有開業成功的機會。

當然，這必須植基於「健康保險/城市居民保險」對於所有開業醫師與醫院醫師都一視同仁；如果開業醫師無法申請保險給付，患者多半因為經濟因素的干擾，表現出「廟患者」的特色。

部落格設置目的：