（本文原名是：「如何以雷射治療反黑？肝斑的較完整回答續文」； 寫到80%卻遲遲無法完稿，大概因為等待「新的名字」~）
寫完肝斑的較完整回答，醫學會中立刻就有醫師爭辯：「雷射會反黑vs.雷射可以處理反黑」。問題的癥結，就是「雷射治療肝斑很容易反黑vs.運用淨膚雷射手法可以輕易處理非肝斑的反黑」這二個確定事實。
換句話說，「肝斑治療」顯然是淨膚雷射「平庸vs.高手」的分界點！？
肝斑不能以雷射治療！？
如果各位對肝斑的治療史熟悉的話，一定很容易在網路上找到「肝斑不能以雷射治療」這樣的說法。這個說法的基本基礎是「肝斑患者的黑色素細胞活性很大=>如果做雷射，容易產生熱量=>熱量會誘發「活性很大」的黑色素細胞產生反應，容易反黑」這個思維。
這樣的思維在脈衝光問世後就有一點點被打破了—脈衝光雖然也是熱量，但是「微調的熱量」勉強可以達到「只清除黑色素，不產生過多熱量」的神奇境界—「勉強」與「神奇」的意思，就像「單眼相機很難操作，只有高手才能清楚地、藝術地表達畫面的境界」~
來到了淨膚雷射，相對於傳統應用的532nm波長，1064nm的瞬間熱量比較低，加上「掃射」式的治療，只要不要加上碳粉，通常熱量也不會很高。不超過TRT的結果，反黑當然不會很明顯。
（這裡有些重要補充：首先，加上碳粉，熱量會驟然提高，使得肌膚緊緻的機會加大，反黑機率也因此加大。這是白瓷娃娃雷射與碳粉/黑眼娃娃雷射的最大差異。加上「塵肺病」的風險，國外已經有許多文獻建議不要使用碳粉方式。其次，自從淨膚雷射（1064 nm）盛行之後，我們看到許多受過淨膚雷射治療的案例出現了「黑黑白白」的現象。而且這些「黑黑白白」，還很明顯地「愈治療愈黑、愈治療愈白」！）
換句話說：「肝斑不能以雷射治療」的絕對存在已經消失！雷射未必絕對造成反黑！
所以，雷射可以治療反黑！？
但是因此就同意「雷射可以治療反黑」，這個說法也太粗糙了。
回答「雷射是否可以治療反黑」之前，至少必須先確定「什麼是反黑」這個基本邏輯。
對於一般人來說，「反黑=發炎後色素沉澱=PIH」似乎是理所當然的。換句話說，所謂的「黑」，幾乎就等同於「黑色素」。
「黑」，真的只是黑色素嗎？
「反黑」治療無效，甚至「愈治愈黑」，究竟是醫師的問題，還是「選錯了黑的對象」？
「黑」究竟有哪幾種？
讓我們回到最原始的想像，單純以「色彩」做揣度。「暗紅色」、「青紫色」會不會被患者當作黑色？比方說「急性瘀青」？「棕色」算不算是「黑色」？「陳舊瘀青」？
除此之外，還有什麼「自然顏色」會讓人覺得「是黑的」？紅橙黃綠藍靛紫走一遍？「橙」的葫蘿蔔素過多症候群？「黃」的黯沉與卡斑？有「綠」色的機會嗎？血液循環不良的「藍」甚至是「靛」、「紫」色應該包括在「瘀青」或「氣血循環不好」的感覺中了。
談到「肌膚黯沉」與「結痂」、「卡斑」呢？特別是「薄薄的結痂」，經過十多、二十次的淨膚雷射掃射，這些已經受傷的皮膚（<「已經」受傷=>才會「長」斑）難道不是很容易結痂？如果皮膚自我修復很緩慢，這些一直殘存的「痂」，會不會也被當成「黑」斑？
（這篇文章寫到這裡，才發現「繞來繞去，原來談的就是「肝斑很容易反黑」的機制！目前已知的色素斑反黑中，「肝斑」屬於最活躍、最難控制的。只要能夠將「肝斑很容易反黑」這個問題搞定，大概就沒有什麼反黑是無法處理的了」
「黑」至少有「黑色素」、「血鐵質沉積」與「表皮角質堆積」三種可能
從上面的分析，我們至少可以確定：所有治療後的反「黑」，這個「黑」至少有三個可能：「黑」、「棕」、「黃」三種色素。
黑：黑色素
原因
「反黑」原因通常來自熱效應；熱緩解時間（TRT）的問題。表面上，這部份是所有醫師都注意到的。實際上還是存在醫師們思考的盲點。
臨床中，我們操作某些低能量掃射型（像是淨膚/柔膚）雷射治療時，偶而會出現「特殊的光敏感現象」：治療當時沒有特殊的發紅、發腫；治療後20~40分鐘，即便在冷敷中，都可能出現忽然大亮、重度紅腫的情形。我們甚至還遇到過「治療後很好，沒有任何紅腫；回到家起了小水泡」的奇怪案例。
往常遇到這類情況，醫師們多半以「受術者體質特殊」（見再一則飛梭雷射…）。經過肌膚檢測後，我們發現這些人真皮大量白霧狀物質的比例很高，猜測是「光敏感物質的雷射誘發/閃燃式效應」。
雖然沒有正式統計，但是真皮白霧物質愈濃的人，確實更容易反黑—這部份，猜測是「白霧狀物質本身就是慢性長期發炎來源，會誘發黑色素細胞活動」。
如果這二種猜測都被切片方式證實，就表示「雷射治療肝斑前，先清除真皮污染，可以減少反黑機率」及「事先清除真皮污染，就不會產生太活躍的黑色素細胞，也許就不需要雷射治療肝斑」這二件事，確實是合理的想法。後者，我們在實際執行中確實有類似觀察。
解法
如果不考慮真皮污染問題，單純就黑色素討論，可以考慮再一次的低能量掃射雷射（<=適度地）加以移除。只是這次追加雷射必須避開TRT問題，以及「過度治療的黑黑白白現象」。
如果考慮真皮污染問題，考慮「因為錯誤保養品/藥品導致肝斑不斷新生黑色素，不斷復發」這個想法，先施行「真皮污染排除」相關治療，會是更安全、更健康的正確結果。
另外，以左旋維他命C等抗氧化物質，對黑色素做還原治療（還原成無色的酪氨酸）的方式，也是處理黑色素的可行方式。只是在不健康的皮膚上，驟然使用酸性成分（維他命C），可能造成卡斑現象惡化（詳見後述），這是坊間許多維他命C美白導入治療無效的主要原因。
（圖一：黑色素斑塊經過淨膚雷射治療後的真皮褪色照相）
棕：血鐵質沉積
原因
因為長期慢性發炎（例如：三合一藥膏的維他命A酸或對苯二酚造成）、果酸過度換膚（見果酸換膚…）或飛梭雷射對於真皮結構的破壞，還有淨膚雷射（1064 nm）的出血性手法（petechiae；P1），使得皮下微血管破裂、出血。滲出微血管的血液停留在組織中，二價亞鐵離子繼續氧化成咖啡色的三價鐵離子，如果白血球一直忽略外滲的陳舊血色素，（將之視為正常物質），無法將之移除；結果無論是淤血的藍紫色，或陳舊褐色，對受術者來說都是「黑」色。
解法
以目前的醫學美容能力「基本上無解」。使用染料脈衝雷射對紅色含氧血色素有些幫助，但是對已氧化、破壞的鐵質沉積來說，基本上是沒有意義的。有些醫師考慮以口服藥物增加末梢微血管的循環量，或者加上局部溫熱敷著；除非「白血球快點醒過來」，否則這些血鐵質還是繼續游離在組織中。
我們嘗試使用了某些療法，確實看到部分效果，只是仍舊緩慢。這部份，也許需要更多證據。
（圖二：真皮血色素陳跡，經過某種治療後，可以看到稍微收斂。
圖三：圖二的表皮圖。看到色素感覺沒有明顯變化但表皮紋路變好，證明不是使用雷射治療）
黃：表皮角質堆積
原因
也就是所謂的「卡斑」：原本每天應該正常代謝的「含黑色素顆粒角質細胞」，沒有依照正常代謝速度被溶解（<=因為酸性保護膜部份或全部喪失），結果堆積在角質層外。輕則形成「黯沉感覺」，重則形成「局部卡斑」。
造成卡斑的原因很多，除了「致粉刺性成分」、「過度雷射傷害」、「過度清潔傷害」之外，前述「在不健康前提下外用維他命C/刺激性美白成分」也是一個常見原因。
解法
暫時性卻錯誤的解決方法，就是使用包括果酸換膚、雷射去角質等的去角質行為。這些行為只能一時剝離表層角質，無法幫助腺管通暢，當然不能真正幫助酸性保護膜修復；萬一傷害太過，還可能導致酸性保護膜更難恢復，卡斑更為嚴重。
正確作法是「恢復酸性保護膜」。我們目前採取了粉刺與毛孔堵塞自我敷面法以及部份特殊療法，確實可以取得長期穩定效果。
（圖四：經過酸性保護膜修復治療，一個半月後，表皮卡斑現象較為輕微，紋路比較明顯。
圖五：同區的真皮影像也可以發現，色素感覺稍微降低一些）
肝斑的正確治療邏輯
肝斑的成因（或者說，肝斑黑色素細胞特別活躍的原因）並不非常清楚，至少確定的就有賀爾蒙/內分泌因素、甲狀腺疾病、基因遺傳（已知三成患者有家族史）、口服避孕藥、種族特異性及塗抹的保養品、彩粧品、口服或外用光敏感藥物、情緒、生活作息、高熱環境、日曬等都是肝斑的危險因子。
面對這麼多重因素的複雜問題，我想集中思考「非常活躍而脾氣暴躁的黑色素細胞」這個議題，以「不激怒黑色素細胞」作為最重要準則應該是可行方案。這也是 許多 醫師「不建議以532 nm波長處理肝斑」，甚至是「不建議以雷射處理肝斑」的主要思考。
在肝斑的較完整回答，我們提出了「先處理卡斑è（清除發炎物質與避免日曬）減少黑色素細胞活性è還原已黑化的黑色素成為無色酪氨酸è以雷射等激進手段清除殘餘黑色素顆粒」這個重要順序。本文目的在於解釋「這個順序的真正重要性」。
肝斑治療中「不惹怒黑色素細胞」的準則，其實就是「雷射後不反黑」的第一個答案！
循序漸進，肝斑完封！
這篇文章使用「循序漸進，肝斑完封！」的標題，並不是狂妄到自以為「可以使肝斑痊癒」。（目前）肝斑治療的最終目標還是在「淡妝之下，可以完美」。我們的經驗中，處理了卡斑至少可以減少30~50%肝斑色素濃度。處理真皮污染，又可以降低新生黑色素的數量。一旦肌膚健康之後，適度使用左旋維他命C一類外用還原成份，還可以再減少一些黑色素濃度。剩下的深部黑色素顆粒，表現上大約只剩原先10%不到（數量減少+位置很深）。以我個人來說，「不建議繼續往下深挖」。以「正確預防卡斑+正確防曬」的概念，才能真正保持平安。「不要隨便惹怒體質上特有的活躍黑色素細胞！」永遠是除斑的最高指導原則。
以雷射治療反黑的風險與避險
走筆至此，各位可以很清楚地看到，傳統「以雷射治療反黑」的思維不過是「黑色素治療思考」之一，而且還是「很容易惹怒黑色素細胞」的那種思考。如果各位堅持以雷射治療反黑，避險之道只有「避開TRT風險」+「避開真皮污染風險」。後者困難度甚高（要不然也不會有 許多 醫師栽了跟頭，宣稱「患者體質特殊」）；換句話說，想要避開反黑治療的風險，「以雷射治療反黑」是風險最大、最不可取的方式—除非極端確定「真皮/深部頑固黑色素顆粒存在；非君不可、除惡務盡」，否則不要考慮這個方式。
黑：黑色素
風險一：應該以雷射治療的黑色素，在忽略TRT的前提下，使得傷害更為嚴重<=如果堅持要以雷射處理，這個可以用「TRT避免」方式避險。
風險二：真皮污染明顯（<=肝斑患者自我治療多時）的前提下，「更多雷射」意味著「更多、更嚴重的光敏感反應」。後者會加重酒糟、敏感性肌膚與發炎反黑問題<=如果堅持要以雷射處理，無法避險。
風險三：已經「黑黑白白」的案例；「黑黑」並非黑色素，通常是卡斑。「更多雷射」代表著「烤得更乾」。「白白」則意味著「過度治療」。「更多雷射」就是「更多白斑」<=如果堅持要以雷射處理，無法避險。
棕：血鐵質沉積
風險一：雷射無法除去棕色的組織內血鐵質，但是可以造成更多微血管傷害。如果施術者不察，下場就是「愈描愈黑」<=如果堅持要以雷射處理，無法避險。
黃：表皮角質堆積
風險一：如同上述「黑黑白白」的描述，「更多雷射」代表著「烤得更乾」、「更厚卡斑」<=如果堅持要以雷射處理，無法避險。
補充閱讀：
從Q開關Nd:Yag淨膚雷射三萬次操作經驗談負作用預防=台灣宋奉宜醫師格文引介
果酸換膚、類固醇與染料脈衝雷射…錯誤照顧，使得臉部開始敏感！？
留言列表
