激烈商業競爭下的醫學美容策略：（中）「肌膚監測」才能補足皮膚醫學美容的證據力 @ 脂漏脂溢與酒糟，絕對改善，可望痊癒！宋奉宜醫師@極緻皮膚科

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在「讓醫學美容回到「醫學」」的文章中，我們提到「皮膚醫學美容醫師的未來必須依賴肌膚監測」。對於各位醫師來說，也許未必深信。本文的（中）與（下）段，將分別從肌膚監測的學理與商業應用，闡述「皮膚醫學美容醫師必須學習肌膚監測」的道理。

首先是「肌膚監測」的內涵以及醫學與邏輯基礎。這些內容絕大半來自齊顯龍醫師（第四軍醫大學西京醫院全軍皮膚病研究所）與我合寫的幾篇文章。也許各位以為我的文章產量很高，走筆甚快；如果沒有齊醫師的縝密與精準，文章的前後順序不會這麼簡潔、易懂。

「肌膚監測」的定義

什麼是「肌膚監測」？

「肌膚監測」是一種對皮膚長期監控的醫療觀念。具體實施方式是透過對特定局部皮膚進行定期檢查，觀察不同時間點的皮膚狀態與功能變化，反應隨時間因保養品使用、雷射或醫學美容療程產生的皮膚影響。換句話說，「肌膚監測」藉由對不同時間點皮膚狀態和功能的監測，類似「糖尿病」診斷和治療過程中定期監測血糖或糖化血紅蛋白測定，來判斷糖尿病存否與嚴重程度；並在治療期間指導藥物選擇與劑量調整，有效控制病情進展。通過定期檢測皮膚狀態和功能，醫師得以準確判斷保養品使用、護膚手段與醫學美容治療等是否恰當合適。

「肌膚監測」的邏輯依據十分簡單：除了急性接觸性皮膚炎之外，保養品或藥品對皮膚產生的優、劣影響均非急遽產生。譬如使用某保養品一年後，皮膚出現某種結構改變；這種改變必然是逐日、漸次性的移變；而非使用一年之後驟然發生。因此將皮膚影像放大50X，並且逐次、長期監控、紀錄與比較，可以在皮膚發生微細變化時及早發現，及早因應。

任何醫療監測方式都有標準對照值。例如血糖監測，我們用的是「人群平均值」。然而「肌膚監測」的標準對照比較特別—因應個人年紀、居住環境、種族、季節、使用產品、照顧等習慣的重大差異，我們選取了緊貼鎖骨下方內1/3處，靠近胸骨的皮膚作為個人的「自我標準值」。也就是說，每一個人的皮膚「應當」如何，並不與他人相互比對（雖然也有「人群平均值」的皮紋、皮溝、皮丘（脊）等標準結構），而是與自己的胸口皮膚作為比對。如此可以準確地排除年紀、氣候…等干擾因數。

「肌膚監測」的工具

「肌膚監測」最常用的有二種儀器：至少50X放大的電子放大鏡（數位皮膚鏡；digital dermoscope）與伍氏燈（Wood’slight）。目前應用此二種儀器即可滿足「肌膚監測」的臨床使用。由於價格便宜且使用方便，「肌膚監測」因此更容易普及化。當然，隨著科學技術的逐漸發展，只要符合「長期監測、費用合宜、使用方便」的準則，未來還有什麼樣的儀器可以用於「肌膚監測」，目前尚難預測。

在目前「肌膚監測」中，並不提倡採用皮膚CT。主要由於皮膚CT用於肌膚監測，其功能僅僅和數位皮膚鏡類似，但其價格昂貴，方法複雜，需要經過專業化培訓。至於當前較為廣泛使用的VISIA檢測儀，雖然可以運用光學攝影技術，測出斑點、毛孔、皺紋、油脂、紫外線或日照等對皮膚造成不同程度的損害，但是由於人工智慧的可信程度太低，導致VISIA檢測儀無法分辨「皺紋是因為皮膚健康而消失」與「皺紋是因為遮瑕品使用而消失」二者的差異，無法滿足「肌膚監測」的需要。

其他的諸如水合程度、油脂含量等功能的皮膚功能檢測儀器，檢測結果僅僅說明檢測時點的水合程度和油脂含量等，受到的影響因素較多；如外界環境日曬、下雨、氣溫改變甚至清潔次數和保養品使用時間等，都會對這些檢測結果產生影響。為了保證每次檢測的準確性，必須有固定溫度、濕度、空氣對流的監測環境，這樣的」標準測試方式」在臨床幾乎不可能實現。加以「單個時間點的瞬間資料」很難準確反應受測者的皮膚真實狀態（前者如糖尿病測試中的飯前/飯後血糖；後者則如同糖化血紅蛋白），幾乎不可能在「肌膚監測」中產生可信賴的科學性使用。

當前所謂的「肌膚檢測」，大部分只是彩妝品廠家輔助推銷的工具。因為可能發生「消費者使用廠家推薦護膚產品後，檢測數值變化而銷售人員無法解釋」的現象，幾乎全是「單次檢測」，無法做到「長期監測」。

由此得出結論：如果一種皮膚檢測的工具，無法提供「準確反應受測者的皮膚真實、恒定狀態」的功能，就不符合「肌膚監測」的使用。

「肌膚監測」的觀察內容

「肌膚監測」目前主要適用在監測保養品使用、護膚手段與醫學美容治療前後中的皮膚表現，以判斷這些影響因素對皮膚的結構和功能的影響程度。以保養品使用為例，在使用新的保養品之前、之中及隨後過程中，針對使用保養品的局部皮膚不斷、多次進行監測。通過皮膚鏡放大皮膚局部，仔細觀察皮紋、皮溝及皮丘的分佈特點、角質代謝病態特徵、真皮混濁/透光程度、毛髮生長與分部特徵、色斑分佈/型態/消長等現象，加上真皮局部炎症表現及血管擴張、血液滲出情況，初步判斷皮膚的生理與病理狀態。由於伍氏燈下化學成分可以表現出特定的顏色，故而在伍氏燈下觀察皮膚表面彩妝品成分的初步顯色與分佈，以及皮膚使用保養品後出現的正常、敏感、發紅或滲液反應的顯色與分佈，來監測個體皮膚對保養品終產品的組織反應。

更細緻地敘述「肌膚監測」的邏輯基礎

如同前述，「肌膚監測」的邏輯依據非常簡單：在保養品導致的不良反應中，除急性接觸/過敏性皮膚炎外，保養品對皮膚產生的影響均不是迅速出現的，而是以較為緩慢的速度表現出來。如使用某保養品一年後，皮膚產生了某種改變，這種改變必然是緩慢改變，是由「量變到質變」的漫長過程，而非使用一年後驟然出現。由於這種改變出現前並無明確的症狀或體徵引起消費者重視。然而通過「肌膚監測」，將皮膚影像放大50X或者更大，並詳細觀察，定期進行逐次、長期監控、紀錄與比較；藉由更大量、至少是50倍的影像資訊，監測者可以在皮膚發生肉眼不能覺察的微細變化時，及早發現皮膚結構、型態與功能改變並作出相應處理，從而避免這些微細損害逐漸加重，使其在「質變」前即停止或有效逆轉這種發展趨勢。

同樣除急性接觸性皮膚炎等快速反應外，保養品對於皮膚的優劣影響，至少必須經過半年到一年的使用，使用者才能有些許主觀感受。「肌膚監測」提供了更快速、安全且可反復、多次操作的監控方式。隨著監測者受訓程度與經驗值的加深，與保養品對皮膚影響的強弱不同，監測者最快在使用錯誤保養品一至二周內，就可以發現保養品對皮膚是否有不良影響。即便此時尚無肉眼可見的保養品不良反應症狀或體征出現，監測者還是可以通過科學監測，有效預防保養品不良影響的惡化。

肌膚監測的意義

成為「保養品諮詢師」的有效工具

作為「保養品諮詢師」，必須有相當基礎的保養品成分知識，對保養/彩妝品中常見的有效、防腐、色素、防曬等成分作用機理和功效必須有某種程度的瞭解和掌握。但是面對浩如煙海的保養/彩妝成分，以及每年不斷發表的新成分，具體正、副作用與成分間交互作用也缺乏具體研究，專業人員根本無法真實掌握每種終端產品的具體作用，更不可能瞭解不同成分之間的相互反應、相互影響與長期生理效應等。

「保養品諮詢師」要開展工作，必須有其相應方法。而「肌膚監測」的出現，恰好成為「保養品諮詢師」的良好工具。由於其立足點在於監測保養品使用過程中的皮膚反應，從而有別於對於繁雜保養品成分的學習，可以避開保養品複雜成分、劑型、尚未深入研究的作用、副作用、不同成分之間的相互影響、雜質等誤區，直接觀察終端護膚產品對於皮膚細胞的結構與功能影響，從而科學地執行相關工作。

透過「肌膚監測」的學習與推廣，實際操作者因此將「保養品成分」學習退居到輔助地位。通過直觀地觀察與發現皮膚反應，以及數位照片的存檔、歸類，「保養品諮詢」和消費者或患者更容易溝通，使得原本非常龐雜、困難的「保養品諮詢師」教育，變成容易推廣的、實際可執行。

預防或提前感知保養品不良反應

保養品不良反應一旦出現，對消費者皮膚的傷害也很明顯。消費者面臨的不僅僅是個體美觀狀態的影響，還需要進行有效治療措施，增加個人負擔的同時，也會與銷售/製造商產生消費糾紛。

由於製造廠家的技術與急性評估進步，大部分市售保養品不良反應已非「急性接觸/過敏性皮膚炎」。而「肌膚監測」可以在亞急性或慢性接觸性皮膚炎等非快速反應的保養品不良反應發生前，發現早期的皮膚狀態改變，從而採取適當的處理措施，及時減緩、停止、逆轉不良反應的發生趨勢。使用者可以提早停用該保養品，甚至是選擇更安全的替換產品。由於可以觀察到皮膚狀態與功能的改變，使用者的保養品使用安全因之提升。即便原先未使用「肌膚監測」標準程序，等到保養品導致的不良影響逐漸加重，消費者出現明顯紅斑、搔癢、乾燥、燒灼等臨床症狀的時候，亞急性或慢性保養品不良反應已經出現，還是可以通過有效「肌膚監測」，採用藥物或更換保養品等措施，動態觀察皮膚狀態的改變情況。

指導醫學美容儀器與療程的使用

雷射美容是當今時代最為熱衷的美容項目，但是雷射治療對於皮膚的影響仍然局限於取得治療效果，對皮膚損傷的最小化。即便是飛梭雷射等創傷小的雷射治療，總還是對皮膚的功能和狀態有一定影響。雖然尚缺乏明確的統計學資料，有多位學者注意到強脈衝光治療後皮膚敏感狀態的加重或持續存在。在雷射美容治療前後進行「肌膚監測」，也可以起到監測雷射治療效果、安全與不良反應的發生情況等，能用來客觀評價雷射美容儀器的療效和安全性。如果在新雷射儀器上市使用於臨床前進行部分人群的「肌膚監測」，相信能顯著提高雷射美容的治療效果和安全性。除此之外，考慮雷射屬於重大皮膚治療；事先運用「肌膚監測」篩選適合接受治療者，避免患者接受錯誤的機器、劑量治療，也說明是「肌膚監測」在指導雷射美容方面的重大意義。

「肌膚監測」的學界推廣的必要性

在保養品長期使用效率、安全、不良反應等狀況尚無法清楚監控的現狀下，發展保養品使用「肌膚監測」，可以填補保養品使用的正確教育、不良反應診斷及保養品諮詢的不足，使「保養品諮詢師」能更好地與消費者溝通，充分、及時、準確的理解保養品效能、安全與不良反應。由於實際的皮膚反應/細胞結構變化，「肌膚監測」的操作者可能發現某些尚未被報告或紀錄的現象與反應，補足現今保養品成分科學可能忽略的、未知的成分-皮膚相對反應；也就是說，監測者不需要等待FDA或其它書面報告，就可以藉由自行嚴密監測的操作，對皮膚藥物、新型雷射儀器與保養品的效果與風險產生了解，從而保證皮膚醫學美容臨床操作的安全。

至於「保養品成份學習」部分，則有待有興趣進一步研發保養品的醫療人員，在「肌膚監測」的指導下，進行更科學性的系統研究。

本文後接「激烈商業競爭下的醫學美容策略：（下）「肌膚監測師」是醫學美容道德舊友，商業新朋」