Prevention of negative-side-effect by Q-switched Nd:Yag laser therapy: after 30,000-case Taiwan experiences
單 位：
臺灣美容醫學醫學會
通訊位址：
臺灣美容醫學醫學會：臺北市士林區中正路251號2樓
作者姓名：
宋奉宜醫師
學 歷：
臺北醫學大學醫學士、臨床醫學碩士
長庚大學醫務管理碩士、企 管 博士生
經 歷：
台北長庚大學研究所講師
台灣中央健康保險局皮膚科專業審 查 醫師
台北市立仁愛醫院皮膚科主 任 醫師、醫美中心創辦醫師暨仁愛院訊總編輯
臺灣美容醫學醫學會常務理事、教育長暨會訊副總編輯
極緻皮膚科診所院長
內容類別：
雷射美容
摘 要：
從「醫匠」到「醫師」
第一台雷射大約於1990年進入台灣醫療體系，脈衝光則於1997年。2002年左右， 歐美 醫師發展出之「白瓷娃娃」雷射技巧，與 韓國 醫師發展出之「碳粉娃娃」雷射技巧同時引介至台灣。經過一年多之後，筆者至新加坡吳勝興醫師處，引進靚顏光（其它醫師稱為「淨膚雷射」）之「白瓷娃娃進階版」雷射技巧。
在淨膚雷射（靚顏光）技巧引進台灣之前，台灣醫師使用之雷射概念為「肉眼觀察下，同一診斷之病灶，基本上使用同一劑量大小之雷射光線治療」。比方說「太田氏母斑（Ota’s nevus）應該以1064 nm波長雷射光線，4 mm探頭（probe），3.5 J/cm2的標準劑量，重覆擊打病灶區二至三發，直至呈現白色粉狀結痂塊為止」這樣的治療建議表。
自從淨膚雷射技巧引進台灣之後，醫師開始認知「雷射也是醫療手術的一種，應該以受術者皮膚的生理反應為最佳治療劑量（end-point dosage）的判斷依據」。這 時候 醫師對雷射的思維，開始由「機器設定導向」回歸到「皮膚生理導向」，後者才是真正醫學原理的應用。醫師因此從「依據廠商建議，由機器劑量指揮的醫匠」，重新回到「思考病灶的生理學與病理學機轉，決定治療劑量與次數的醫師」。
從物理學與生理學談雷射治療負作用之原理：
目前已知1064 nm的雷射光線對皮膚的主要作用機轉包括：表皮角質爆裂反應（俗稱的「去角質」效應）、真皮皮脂腺萎縮作用與表皮/真皮黑色素顆粒燒灼作用。另外微血管傷害（源自血色素吸收？）也是已知的作用標的。
至於532 nm的雷射光線，因為瞬間能量較高，容易造成反黑（post-inflammatory pigmentation，PIH; 與返黑re-pigmentation不同），除了筆者之外，台灣較無醫師使用。這也是一般淨膚雷射技巧與筆者靚顏光技巧的最大差異。
經過了30000例的操作經驗，以及與許多操作醫師的深度對談，我們可以總結1064 nm的雷射治療有幾個明顯負作用：
l 產生薄痂：由於1064 nm波長強大的角質爆裂與皮脂腺萎縮功能，皮膚角質代謝會發生障礙，產生許多老廢角質無法代謝的問題。這種問題的表象是「有些斑愈打愈黑」。
（筆者除1064 nm雷射光線之外，也大量使用532 nm的雷射光線，原因就是「運用532 nm的強大除黑能力，以減少對1064 nm的依賴，降低過度去角質風險」）。
l 產生脫色斑（hypo-melanosis）：目前對於脫色斑（就是色素脫失）的意見是：「長期低劑量累積淨膚雷射使用」或「短期大量單點使用」這兩種「累積性效應」與「單點殺傷效應」都可能出現脫色斑。這種問題的臨床表現就是明顯白塊，一般都是淡白色；如果黑色素細胞的破壞與死亡明顯，甚至會產生類似白斑的「陶瓷白」現象。這部份Wattanakrai P2010年3月的論文更明顯表示「就算間隔一週的連續五次治療，而且劑量不高，還是會出現點狀脫色斑、反黑等情況…經過五次低能量治療，13.6%的人會出現黑黑白白的不均勻脫色現象。」
l 色素掉落（drop-off）：如果單點使用強力雷射（如傳統除斑雷射的技巧，或淨膚雷射的點狀出血技巧），可能破壞基底膜，使得黑色素顆粒掉落到真皮層。本來可以自動代謝的黑色素顆粒（經由上列「表皮角質代謝機轉」），一旦掉落到真皮層內，就會出現「下次治療困難」的臨床表現—也就是治療醫師會發現「同樣的黑度，治療後的效果逐漸變差」。
l 血色素沉積（hemo-siderosis）：這個問題的發生原因是「真皮微血管網的破損，造成血液滲出到組織中」。一般來說，這種滲出的血液會在十四天左右吸收（也就是俗稱的「淤血結束」）。若是真皮微血管網破損嚴重，血色素的吸收就會出現障礙。臨床的表現是「灰、黑、褐色的斑塊，很難用雷射清除（因為氧化後的血色素對於除黑色素與除紅色素的雷射光線吸收率都不佳，很難藉由這兩種系列機種加以爆破）」。建議使用淨膚雷射技巧時，應完全禁止「點狀出血技巧; petechia technique, P1~P3」的使用，以避免血色素沉積的風險。
雷射治療相關的其它負作用：
由於亞洲人的膚色較白種人為深，雷射治療相關文獻往往建議預先使用2~4%的對苯二酚（hydroquinone；又名氫醌），希望藉由對苯二酚對於黑色素細胞的毒性，降低黑色素細胞對於雷射熱量的反應。
然而這個成分本身具有細胞刺激性。使用後細胞受到刺激，劑量足夠時或者產生黑色素細胞毒性，或者出現真皮慢性發炎反應。劑量不足時無法達到黑色素細胞抑制作用，但仍會有真皮慢性發炎刺激。這些慢性發炎可能導致黑色素細胞加速製造色素顆粒（發炎後色素沉澱，反黑）；同時也可能導致臉部使用部位肌膚對於光線的敏感性上升—也就是「光敏感現象，photo-sensitivity」，後者會大大增加雷射治療後發炎程度的不可預期風險。
負作用預防建議：
上述「薄痂」、「脫色斑」、「色素掉落」與「血色素沉積」四項主要負作用，與雷射治療常見的「反黑」負作用中；「色素掉落」與「血色素沉積」源自「雷射治療劑量過重」的因素。「脫色斑」則因為「單一治療劑量過重」（此與前述相同）或「總治療劑量過多」。「反黑」肇因於「治療當時的溫度散熱太慢（TRT理論，thermo-relaxation-time theory）」。醫師們最不熟悉的則是「薄痂」，由「去角質效應」與「皮脂腺抑制作用」共同導致。
除此之外，醫師們其實忽略了最重要的醫學基礎—這些雷射治療技巧，甚至是過時的建議劑量表，依據的前提都是「受術者必須是肌膚健康狀態」。然而根據筆者三年多來，在台灣地區施行的詳細肌膚檢測結果發現，至少六成以上的醫學美容造訪者有肌膚慢性發炎的情形；也就是俗稱的「敏感性肌膚」。在肌膚本體不夠健全的情況下，貿然施予雷射治療，當然會出現與預期結果大相逕庭的治療風險與負作用。這也是近年來台灣醫學美容治療糾紛比率愈來愈高的主要原因之一。
治療醫師應該冷靜地思考：黑斑與皺紋都是肌膚受到傷害（包括紫外線）的結果。既然「黑斑與皺紋源自於傷害」，在不能確定傷害程度與傷害是否持續的前提下，就貿然使用雷射手術處理；在已經脆弱的肌膚上施予可能帶來重大健康風險的手術，當然會以「更多的、更嚴重的負作用」作為結果，不是嗎？
從這些已知原因下手，筆者建議的負作用預防措施包括：
l 盡量減少單次治療劑量。總治療次數也應該從原先假設的「無限次」降低到20次，甚至是Wattanakrai P討論的5次以內。這樣可以降低「脫色斑」形成機率，同時減少皮脂腺傷害，避免「薄痂」出現。
l 單次治療劑量與局部治療強度，絕對不建議使用「點狀出血技巧」，以減少「脫色斑」、「色素掉落」與「血色素沉積」三項副作用的發生機率。
l 適當使用532 nm，並且搭配良好冷卻降溫技巧；可以有效防止因局部組織過熱引起的「反黑」現象，及避免1064 nm過度去角質效應出現的「薄痂」。
l 為了確保受術者的術前肌膚是健康的—上述「負作用避免策略」的前提是「受術者肌膚皆為正常、健康肌膚」，然而事實上台灣醫學美容受術者的肌膚多為敏感性肌膚—妥善的術前肌膚檢測可以幫助醫師更好地判斷受術者是否可承受雷射治療並估計可承受劑量估計，以擬定正確而完善的治療計畫。
參考文獻：
Wattanakrai P, Mornchan R, Eimpunth S. Low-fluence Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet (1,064 nm) laser for the treatment of facial melasma in Asians. Dermatol Surg. 2010;36(1):76-87.
Lee MC, Hu S, Chen MC, Shih YC, Huang YL, Lee SH. Skin rejuvenation with 1,064-nm Q-switched Nd:YAG laser in Asian patients. Dermatol Surg. 2009 Jun;35(6):929-32. Epub 2009 Apr 21.
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