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美白，一年之計在於春。隨著日照強度增加，愛美女士一定不會忽略更多防曬、更多美白甚至雷射、脈衝光除斑。這麼多的努力，應該帶來更煥然一新的青春；事實上，「醫學美白糾紛」從來不曾減少。可能出現了美白無效的消費糾紛，也可能出現了反黑，甚至毀容的醫療糾紛。
為什麼追求安全美白如此困難？關於美白的相關學理不是已經完備了嗎？人們究竟忽略了什麼，以致難以保證保養與治療效果？
狹義與廣義美白學理
一般談到美白，最主要的切入點有二個：避免黑色素的生成，加強黑色素代謝。單純從黑色素角度看來，這樣的切入是足夠的。然而全面檢視「黑」的原因，這種切入太過狹隘。現實世界中，黑色素固然是黑，「瘀青」可以算是黑，「黯沉肌膚」也不能排除在外。太片段、太簡化的切入，輕則無法解決全面問題；錯誤認識導致錯誤治療，最壞的結果就是失望與糾紛。
無論如何，先看看「狹義的美白措施」吧…
前述美白理論可以分成二種：預防新生色斑與除去舊有黑色素。其中預防新生色斑，又可以分為「以還原方式避免黑色素生成」、「以毒性抑制方式避免黑色素生成」及「以刺激防範方式避免黑色素生成」。代表者分別是左旋C與傳明酸、氫醌（對苯二酚）及防曬方式。防曬部份又可以分為物理手段與化學防曬劑。另外，「抑制黑色素細胞產生黑色素」的行為中，還有一種毒性較低的作法，就是菸鹼酸（維它命B3）的轉移抑制作用—降低黑色素細胞將黑色素顆粒外移給角質細胞，使黑色素顆粒超飽和，從而減低黑色素細胞的製造能力。
至於去除舊有黑色素的部份，大概就是「以還原方式將黑色素轉回酪胺酸tyrosine」、「去角質，以幫助黑色素快速代謝」以及「直接破壞黑色素細胞與顆粒」三個方向。代表行為是左旋C與傳明酸、果酸與維甲酸（維它命A酸）還有雷射、脈衝光。
「廣義美白學理」則增加了「微血管血液滲出無法回收，造成血鐵質沉積」；處理方式是「加強血管活化，確保白血球回收能力」。
乍看之下差不多？戰場上，稍有疏失的思考導致全面挫敗；醫療上，不夠周延的理論也有類似風險。
「黑」斑是怎麼來的？
各位也許對斑「很理解」：肝斑（黃褐斑）、顴骨斑、雀斑、胎記…等朗朗上口，防曬、美白產品、淨膚與飛梭雷射耳熟能詳。然而對「斑」是怎麼來的，卻往往眾說紛紜—首先想到日曬。如果防曬還會長斑，就怪罪「易黑體質」、「內分泌失當」，最後連避孕藥、晚睡早起、咖啡及醬油過量都搬出來討論了。
討論這麼混亂，顯示「根本不理解」！
科學教育有個很重要的基礎課程：「歸納與推論」，或稱「收斂與發散」。醫學既然是科學，面對的又是千變萬化的生理現象與交錯反應，這種訓練尤其重要。當我們無法理解「造成黑斑的原始原因」時，不妨收斂到「有沒有共同關鍵」這個問題上。這時候各位就會發現，無論初始誘發原因為何，黑色素形成的最關鍵因素，就是「發炎」。
回顧皮膚生理學；黑色素是一種皮膚自我保護的構成。生成機轉中的最後一個步驟是「黑色素細胞受到刺激，產生黑色素顆粒」。這個「刺激」，就是其它細胞受損所散發的生物訊號。其它的真皮細胞、血管細胞受損，散發出的生物訊號，也可能影響黑色素細胞的製造行為。換句話說，無論是蚊蟲咬傷、日光曝曬、雷射傷害、凍傷、錯誤保養品使用出現過敏與紅腫、物理性撞擊傷害…這幾百種可能的誘因，最後都集中到「造成角質、真皮、血管細胞受傷，發出生物訊號，通知黑色素顆粒生產」這個關鍵點。
既然發炎是黑色素細胞產生的唯一關鍵點，避免或降低發炎自然成為除黑的最重要因素！除此之外，「凡長斑的人都可能還是潛在發炎」也是我們要謹記在心的基本概念。這二個概念，就是「廣義美白理論」與「狹義美白理論」最大的分界點。
「錯誤的正確美白理論」如何導致愈做愈黑？
讓我們回顧狹義美白理論與對應治療。
① 預防新生色斑：
①之① 還原方式避免黑色素生成：學理依據是「有色的黑色素被還原成無色的酪胺酸」。然而除了少數非常安全的成分（如穀胱甘肽，glutathione, GSH），常見的左旋C是「抗壞血酸」，傳明酸「也是酸」。在「潛在發炎」皮膚上使用酸類成分，當然可以導致發炎更明顯，黑斑反而增生更多。這也就是市售左旋C除了強調穩定（左旋C容易氧化失效）之外，還強調酸性調整的主要原因。然而「酸鹼調整」正是還原劑的大忌：酸鹼環境的輕微差異，結果就是無效產品。換句話說，「還原方式避免黑色素生成」會出現「有效，造成發炎更黑；無效，導致消費糾紛」的困境。
①之② 毒性抑制方式避免黑色素生成：學理依據是「黑色素細胞死亡或衰弱，因此不產生黑色素顆粒」。這個想法是純粹的對抗思想，表面上看很簡單，似乎也沒有錯。實際上，細胞與細胞類似；會毒殺黑色素細胞的成分，對其它細胞多半也有傷害。就以氫醌為例，雖然醫師們對十年前「大鼠肝癌報告」嗤之以鼻，經過這些年實用與觀察，確實發現氫醌造成皮膚慢性發炎，還有雷射術後的難以預測及控制。同樣的，氫醌既然造成皮膚慢性發炎，當然也導致黑斑增生更多，這就是長期使用者「愈美白，愈漆黑」的謎團解答。
①之③ 刺激防範方式避免黑色素生成：這是所有現存概念中問題最少的—直接避免傷害，就可以減少發炎，邏輯上的釜底抽薪。然而現實世界終究不完美，化學性防曬劑的毒性反應漸漸廣為人知，物理防曬成分雖然問題較小，還是可能因為卸妝與堵塞問題，出現二度傷害。無論如何，盡力避免化學防曬成分；挑選容易卸妝，不會堵塞的物理防曬產品，才能盡享「防範刺激」的優點。
② 去除舊有黑色素：這部份的風險比預防更大…「潛在發炎」的皮膚使用預防手段，竟然會出現問題；使用「破壞」手段，風險當然更大些。
②之① 還原方式將黑色素轉回酪胺酸：這個題目與「預防」的第一項是連接的；只是風險更大一些—相較於「預防」需要耗費的努力，「傷害發生後的強力反轉」當然需要更多酸類劑量。
②之② 去角質，幫助黑色素快速代謝：黑色素細胞產生黑色物顆粒，就交給角質細胞。換句話說，角質細胞群是黑色素顆粒真正的儲存空間，也是黑斑濃淡的重要決定位置。如果皮膚的老廢角質堆積太多，當然會產生肌膚黯沉的「卡斑」現象。「去角質」也是卡斑的簡單對抗思維。再度提醒各位，「潛在發炎」的人才會出現黑色素增生。酸性保護膜故障。角質代謝功能失常，當然表示他/她的皮膚已經受損。在受損、潛在發炎的前提下，動用比「酸類還原」更重大的「酸類去角質」行為，結果難以預料，難道不是理所當然的嗎？
②之③ 直接破壞黑色素細胞與顆粒：繼續提醒…「潛在發炎」的人才會出現黑斑。如果無法確認「潛在發炎」是否仍舊存在，貿然以重大手段直接破壞皮膚（不僅僅是破壞黑色素細胞），出現明顯反黑、紅腫或其它無法收拾的殘局，本來就是必然的結果。經常在醫療糾紛新聞中看到醫師宣稱「患者體質特殊」，究其原因，「不適合的人身上，給予不適合的治療」是主要因素。
還有「錯誤的錯誤美白理論」
談完「錯誤的正確美白觀念」，再補充一點「錯誤的錯誤美白觀念」。第一個「錯誤」是結果—就像「狹義美白理論」，不完全的理論會導致錯誤結果。第二個「錯誤」則是觀念。
目前醫學美容噱頭與宣稱多如繁星，特別是飛梭雷射、淨膚雷射、蜜糖雷射、電漿活膚、射頻緊膚…等機種；還有杏仁酸、AB酸…這些花樣。身為消費者，您真的清楚嗎？
從「黑斑源自於發炎」這個主軸來看，原先使用於換膚、磨皮、剝脫的機種，像是飛梭、電漿、射頻等，治療學理與黑色素形成及代謝扯不上關係，當然不可能有美白的結果。至於淨膚、蜜糖、杏仁酸、AB酸這些行為，還是要回到「狹義美白理論可能造成的傷害」去討論。
除此之外，還有「血色素沉積」
接著是「廣義美白理論」。「微血管血液滲出無法回收，造成血鐵質沉積」的恆久存在，除了對「淤血黑斑類型」的漠視之外，也表示對「治療造成瘀血」的忽略。
首先是「淤血黑斑的無能為力」。無論是發炎造成的血液滲透，或錯誤雷射治療後的傷害；治療者或美白保養品無力挽回滲出的血液，放任紅血球在組織中死亡、氧化，最後剩下咖啡色的血鐵質。對於受術者來說，這也是「黑斑」。如果我們無法處理這些「血鐵質殘跡」，美白的效果當然不會太好。
其次是更嚴重的「治療造成瘀血」。自從飛梭雷射盛行之後，「蜂窩點狀傷害」變成流行名詞，「修復速度很快」則是大家的共識。然而這個共識並不完全正確。所有雷射傷害修復的理論依據，必然要提到的就是「先破壞，後建設」。然而這些依據的背後，卻是「受傷的皮膚才會長斑」、「有斑的皮膚可能還在發炎」這種不健康皮膚。我們假設受術者的皮膚都是健康的，於是同意「先破壞、後建設」；然而受術者的皮膚卻是脆弱的、不健康的，「先破壞、難建設」甚至「先破壞、不建設」當然是可預見的結局。所謂「美白雷射」或「美白產品」既然依據了錯誤假設，無論過程理論如何精準而完美，結果絕對是錯的；這個著名「垃圾進、垃圾出；garbage in, garbage out」理論，很清楚彰顯著錯誤治療的無效，甚至更大傷害。
如何避免錯誤美白傷害？
醫界當然有義務提出有效、安全與全面的對應方式，協助求診者完成減少黑斑，甚至消除黑斑的心願。首先就是「從歷史中反省，擷取傳統處理的優點，避開缺點」。
既然了解當今美白治療與保養品的盲點，整個問題的癥結就在於「避免或降低發炎」這個關鍵上。認知「凡長斑的人都可能還是潛在發炎期」，「對於還在發炎的人，降低發炎狀態」以及「相對健康的人，盡量維持最低發炎風險，給予適度美白治療」就是我們提出的有效對應。白話地說，「有病的人，先治病再說」，「沒病的人，不要因為美白反而生病」。
歸納到這裡，各位可以清楚理解「避免或降低發炎」的關鍵，實際執行方式就是「辨別是否有病；以及辨別可治療強度」。只要引進「正確診斷系統」，確認受術肌膚的狀態，就可以補足傳統美白治療的不足。更進一步地反省：「狹義美白理論」之所以出現風險，很清楚地源自「只有治療，沒有診斷」。如果不辨別使用者的溫涼寒燥，即使最高貴的老山人蔘，還是會出現使用後流鼻血的不良反應！
這就是肌膚監測概念—觀察放大的表皮與真皮結構，加上皮膚化學物質的監控，我們可以在治療前判斷肌膚能否承受治療壓力？能夠承受多少治療壓力？治療或保養品使用後，還可以觀察效果是否符合預期？不足或者太過？藉由這些資料的建立、比照與長期追蹤，也就是肌膚監測；醫學美容才回歸「診斷後治療」的醫學真諦。
結論與建議：
「醫學美容」的存在價值，除了「醫學手段比保養品更強大、更有效」之外，還有「醫師操作與監控下，治療安全性較高」的優點。後者並不是憑空出現的。醫療之所以「可以預測」、「可以控制」，主要還在「診斷精準而正確」的大前提。
錯誤醫學美容所以造成受術者的傷害，主要原因還在治療者「使用強大儀器，卻沒有遵守醫學邏輯」這個缺失。所謂「沒有遵守醫學邏輯」，其實就是「不曾診斷，卻給予治療」。也 許您的 醫師並不服氣：「我已經診斷為肝斑，才給予雷射治療」。事實上，嚴謹的診斷與治療必須包括「確定是肝斑」、「確定肝斑嚴重程度」、「確定肌膚狀態適合治療」、「確定肌膚能夠接受的治療強度」、「術後繼續避免刺激因子」；而且應當每次治療前查驗，肌膚是不是還能夠承受繼續治療。
俗話說「水能載舟，亦能覆舟」；有了長期監控，我們就盡享了美白治療的好處，避免錯誤治療的傷害。這就是肌膚監測，傳統美白與安全美白的遺失環節。
補充閱讀：
只要美白不要命？談「錯誤美白思維」帶來的健康傷害=201004醫美人雜誌邀稿
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