這是在facebook上看到的文章，「竟然」引起很多迴響與引用…我當然也要引用啦…
前幾天瞄到一個雖然早就知道，但還是很嚇人的數據：在加拿大的健保制度底下，如果你被轉介給專科醫師，有一半以上的機率，要等超過一個月。等超過三個月的機率，接近15%。如果安排做核磁共振（MRI），可能又要數個月。等專科醫師確定診斷，往往一年過去了。當然，有些人在等待的過程中過世。
那可以自費嗎？不一定。牽涉到醫療的事務，在加拿大是由「省」級來規劃、執行。每個省開放的自費項目不一。一般的健康照顧通常不開放。裝假牙、整型美容自然以自費為主，有些省會開放自費照MRI。所以，有些加拿大有錢人，會到美國看診、動手術。
漫長的等待時間（waiting time），自然是加拿大政府的重大問題，例如二十一世紀初，就有個花費四十五億加幣的六年改善計畫。各省的預算，有一半以上用在醫療照護。但看診等待時間的縮減，還是有限。（而加拿大另一個問題是國土相當遼闊，病人得長途跋涉轉診專科醫師）
台灣健保最「傲人」的就是高度的可近性，不管什麼重大疾病，通常一星期內都可以找到專科醫師看診，再一星期做完所有檢查，而台灣人花在健保的錢佔GDP比率，比所有先進國家都還低。如此看來，加拿大人豈不是阿呆，應該來台灣取經？
但加拿大比台灣「進步」的是：他們重視專業、重視原則，讓全體國民一起來面對醫療費用高漲、等待時間漫長的問題。加拿大專科醫師的診察費是台灣的5-10倍以上，但一個診可能只看五位病人。加拿大醫師的平均年收入若換算消費能力，不見得比台灣醫師高，但他們的專業受到重視。加拿大醫師只要照教科書上所說的專心看病就好了。
加拿大也有類似總額預算制度。各省設定好年度醫療費用之後，各大醫院、各分區層級、各專科項目，也會有設定好的預算上限。經過換算後，每位醫師每天能看多少病人就有清楚的限制。加拿大醫師不能「衝量」多賺錢，但相對的，病人也必須按照順序乖乖排隊。如果要縮短等候時間，就必 須多請 醫師（可開放讓合格 東歐 醫師來加拿大執業）。多請醫師，就要增加預算，就要多繳稅，或增加部分負擔。如此一來，國民才會把健康當成自己的責任。
台灣呢？台灣的「醫改團體」與「消費者團體」專注在削減醫療費用，而不是引導國民思考權利與義務的平衡，思考如何提昇醫療品質。如果台灣實行類似加拿大的制度，有病人在等待期間過世，包準立委馬上召開記者會，明天登上蘋果日報頭條。
當然，加拿大的健保制度有許多缺點，台灣健保也有許多優點。但加拿大人有比較短命嗎？哪一個國家的平均壽命比較長、健康照護品質比較好呢？台灣的健保在總額大餅下越來越緊縮， 許多 醫師轉往自費項目，往往又造成過度醫療。加拿大醫師可專心、耐心看診，有充足休息與進修時間，台灣醫師卻常常需要全年看診才能「保持市場競爭力」。
我看加拿大醫療新聞時發現，加拿大人似乎普遍都能認同，漫長的等待時間，是為了維護讓他們引以為榮的、普及的、比美國好很多的國家醫療體系。以目前的輿論走向，我對台灣健保不看好，二十年後，可能會出現極度失衡的「醫療崩潰」，全民同受其害。經濟學說的「天下沒有白吃的午餐」，總有一天會應驗的。
ps.加拿大官方網站上可查到的醫療資訊相當多，我只是粗淺地看了一小部分而已。這篇文章注定沒有什麼深度可言，內容也未必精準，只是讓讀者當個資訊來源而已。
昨天看到一則聯合晚報新聞：「健保局冤大頭？10元藥給付25元」，意思是說，台灣基層診所如果看一些「非慢性病」如感冒、皮膚病可以申報「簡表」，一次開三天藥，不管開什麼藥一天健保局都支付25元，但實際開出的藥物，只值10元。
新聞說：「台灣醫療改革基金會表示，健保局曾估算，用簡表申報的患者，每天實際藥費其實不到10元，健保卻當冤大頭給付25元，已是一筆糊塗帳」、「今年2、3月間，決定健保醫療支出的衛生署費用協定委員會，曾有勞工代表以診所簡表藥費一年多花健保50億元為由，提案要求檢討」。
看到新聞的讀者，這時大概已經開始痛罵醫生了：「健保局給25元，你們卻只開10元的藥給我們，真是沒醫德」。醫生的社會形象又往下掉一層，越來越多人不信任醫生，醫療糾紛越來越多。
醫界的問題當然不少，但台灣醫改團體與媒體最喜歡著手的，還是如這類淺顯易懂、數字清楚、容易引起社會大眾注意的新聞。深入探討醫療制度的文章，可能很少人想看，民意代表也沒興趣。
關於「簡表」的真相是什麼？沒有詳細調查，我也不曉得。但我很確認的是，醫改會說的「每天實際藥費不到十元」，恐怕有誤。許多診所實際上私底下貼補病人藥物，但沒有申報給健保局。
先說為什麼要有「簡表」。台灣人看診次數多，尤其是「看感冒」，國外或許會說「休息幾天多喝開水就好」，但台灣人會傾向趕快吃藥改善症狀，繼續上班上課。這種看診次數多、但可能兩三天就好了的疾病，健保局如果還要一一審查，會浪費許多行政成本，所以就制訂了一天25元的簡表制度，用簡表開藥的疾病，被抽審到的機率會比慢性病（藥費高，醫療支出較高）少很多。而簡表的另一個作用是：鼓勵醫師不要開高價藥，避免浪費健保資源。開高價藥就容易被抽審，控制在簡表範圍內，抽審率會低很多。
但，為什麼有些醫師會刻意不申報一些藥物？因為健保局還是有各項指標，一旦超過指標，還是會被抽審，少報就不會被抽審。有些藥物，醫生認為對病人有幫助，但一旦被抽審，很可能會被健保局指派的審核醫師扣掉，甚至放大10倍、20倍回推扣款。例如有些 皮膚科 醫師說，同時開兩種藥膏療效比較好，但申報上去會以「開一種就好」為理由刪除，甚至放大數十倍罰款。有小兒科醫師說，因為大家習慣有些藥水不申報，如果他申報太多，在健保局指標就會變成「異常」，於是只好自砍一些。有些胃藥、喉糖，健保不給付，多數也是送給病人了。久而久之，就演變成簡表申報藥費看起來只有10元。
簡表制度是否該廢除、該如何修正？醫師怕被抽審、扣款，寧可送藥給病人，這問題該如何改善？這牽涉到幾乎所有人（除非你從不看感冒）的健保政策，是可以透過媒體，讓社會大眾參與討論，也可多聽聽公衛學者的意見。但從這則新聞，我們沒有聽見開業醫的看法，也不曉得做過相關研究的公衛學者的看法。難道健保新聞只能從「誰又多賺了我們多少錢」談起？
事實上，簡表給的是「一天25元」，而包藥紙、藥袋、印製藥單也有成本，未來若普遍實施「一藥一袋」，這些成本會更高。醫療制度非常複雜，有時還需透過公衛學者的深入調查、研究才能當作政策建議。我所知的有限，只是，簡表問題與我無關（我看的是慢性病），或許還可以當個客觀的提問人。直接廢除簡表會不會比較好？這，需要其他學識淵博的學者來提供些意見了。
經由立委發難，衛生署不得不關注一下各醫療院所的掛號費。新聞追蹤了半年有吧，結果台北市只有0.7%的醫療院所收超標的掛號費。少有人認知到的是，醫療院所（尤其診所）減收掛號費帶來的惡性競爭，問題更大。
可能連醫療記者都不清楚，針對非特定對象不收掛號費，是違規的（如衛署醫字第0920202475號函解釋）。少收掛號費，但藉此宣傳，衛生局也可以取締、罰款。為什麼？因為醫療並不屬於「商業行為」。醫療不適用「自由競爭」。醫療不適用「消保法」（但消基會老愛針對醫療發言）。基於全民的健康，政府應高度控管醫療行為，所以我們有等同徵稅的全民健保、有醫師人力總額管制、醫師開藥必須告知病人用藥詳情（不容許營業秘密），同時，醫療行銷受到重重限制，包括不能送小禮品給病人或專車接送病人。
為什麼要禁止醫療院所不收掛號費、或宣揚少收掛號費？因為這會帶來醫療院所的惡性競爭，醫師變成要以跟醫療無關的手法招攬病人。擅長商業手法的院所犧牲利潤率來吸引大量病人，會使其他正統經營的院所倒閉。而存活的院所要應付大量病人，會降低醫療品質。那些虧本的院所醫師還是要生活啊！這會逼使他們改做自費項目、創造一些非主流的醫療手法、或變本加厲地進行另類的宣傳求取生機。結果就是：不會變通、謹守原則的醫師率先被淘汰，但民眾並不會得到更好的醫療。
以台灣的開業醫來說，最常見的兩種「不得不做」的惡性競爭是「調降掛號費」以及「延長看診時間」。只要是人口稍微密集的地方，「看感冒為主」的診所如家醫科、耳鼻喉科、小兒科滿街都是。為了競爭，一旦有診所少收掛號費，或把看診時間延長到一週七天、一週19-20診（幾乎全年無休），其他診所只好跟進，以免病人被吸走。少收掛號費讓診所毛利率降低，延長看診時間增加人事成本，使得醫師必須看更多病人才能不虧本。這只會造成：
一、醫師製造醫療需求，讓病人就醫次數增加
二、醫師遊說病人購買自費醫療服務
三、看診人次多的醫師能分給每個病人的時間變少，醫療品質下降
四、不擅經營的醫師倒店，儘管他可能遵照醫療guideline。醫療選擇性降低（你只好跟著去擠便宜人多的診所）
五、醫師全天、全時看診，身心疲勞，沒有進修時間，生活品質糟糕，連帶還是使醫療品質下降
在先進國家，診所競相調降掛號費、捨不得休診以增加「競爭力」，都是不可能發生的，因為他們會有運作成熟的「公會」來協調。先進國家制度面上不會 容許 醫師超額看診，醫師不會有衝量的誘因。在台灣，各地的「醫師公會」沒有這樣的約束力，媒體、政府也是一眛地討好民眾（最好24小時隨時找得到醫師、掛號費越少越好、民眾可自由 任選 醫師），最後專業不成專業，醫療品質也因為討好民眾而惡化。
註一：窮人的就醫障礙，可以藉由對特殊族群的掛號費減免來克服，如設定老人、幼童、榮民、中低收入戶可減免掛號費。醫師公會也可協調原住民鄉鎮、偏遠農村可不收掛號費，不視為惡性競爭。
註二：先進 國家會給 醫師較高的診察費，但會限制醫師看診人次，民眾非急症要看專科醫師可能要等上一個月，這也就自然讓醫師間不會惡性競爭，民眾不易浪費醫療資源。
==========以下是第二次補充==========
1.有些人說：其他國家沒有掛號費啊？事實上，健康保險的支付項目，除了診察費、診療費、藥費之外，不可能不支付其他人事、行政、房租等成本。台灣目前以掛號費來支應這些雜項支出。國外的健保制度，可能會用其他名義。如美國的Medicare裡就叫做Practice Expense，包含房租、設備、儀器、人員的成本。國外的Practice Expense可能是由保險人（如健保局、保險公司）支付給醫療院所，但病人另外要付的部分負擔、藥品部分負擔、藥品差額負擔通常會比台灣高很多。台灣看診、看病的部分負擔比例算低了，所以把Practice Expence以掛號費名義讓病人預先付給醫療院所，是很合理的。
2.不同國家、或同一國家不同保險人的健保制度自然會有很大差異，加拿大跟美國這兩個相鄰、英語為主的民主國家的健保制度就天差地遠了。「先進國家」如何如何，指的是通則與概況。要找出許多例外不難，不過太細微的討論，也就不是本小格所能承擔了。
補充說明：
這位格友的文字太簡鍊、太精采…不敢班門弄斧！
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