這是在facebook上看到的文章,「竟然」引起很多迴響與引用我當然也要引用啦


加拿大等看病等到死


前幾天瞄到一個雖然早就知道,但還是很嚇人的數據:在加拿大的健保制度底下,如果你被轉介給專科醫師,有一半以上的機率,要等超過一個月。等超過三個月的機率,接近15%。如果安排做核磁共振(MRI),可能又要數個月。等專科醫師確定診斷,往往一年過去了。當然,有些人在等待的過程中過世。


那可以自費嗎?不一定。牽涉到醫療的事務,在加拿大是由「省」級來規劃、執行。每個省開放的自費項目不一。一般的健康照顧通常不開放。裝假牙、整型美容自然以自費為主,有些省會開放自費照MRI。所以,有些加拿大有錢人,會到美國看診、動手術


漫長的等待時間(waiting time),自然是加拿大政府的重大問題,例如二十一世紀初,就有個花費四十五億加幣的六年改善計畫。各省的預算,有一半以上用在醫療照護。但看診等待時間的縮減,還是有限。(而加拿大另一個問題是國土相當遼闊,病人得長途跋涉轉診專科醫師)


台灣健保最「傲人」的就是高度的可近性,不管什麼重大疾病,通常一星期內都可以找到專科醫師看診,再一星期做完所有檢查而台灣人花在健保的錢佔GDP比率,比所有先進國家都還低。如此看來,加拿大人豈不是阿呆,應該來台灣取經?


但加拿大比台灣「進步」的是:他們重視專業、重視原則,讓全體國民一起來面對醫療費用高漲、等待時間漫長的問題。加拿大專科醫師的診察費是台灣的5-10倍以上,但一個診可能只看五位病人。加拿大醫師的平均年收入若換算消費能力,不見得比台灣醫師高,但他們的專業受到重視。加拿大醫師只要照教科書上所說的專心看病就好了。


加拿大也有類似總額預算制度。各省設定好年度醫療費用之後,各大醫院、各分區層級、各專科項目,也會有設定好的預算上限。經過換算後,每位醫師每天能看多少病人就有清楚的限制。加拿大醫師不能「衝量」多賺錢,但相對的,病人也必須按照順序乖乖排隊。如果要縮短等候時間,就必 須多請 醫師(可開放讓合格 東歐 醫師來加拿大執業)。多請醫師,就要增加預算,就要多繳稅,或增加部分負擔。如此一來,國民才會把健康當成自己的責任。


台灣呢?台灣的「醫改團體」與「消費者團體」專注在削減醫療費用,而不是引導國民思考權利與義務的平衡,思考如何提昇醫療品質。如果台灣實行類似加拿大的制度,有病人在等待期間過世,包準立委馬上召開記者會,明天登上蘋果日報頭條。


當然,加拿大的健保制度有許多缺點,台灣健保也有許多優點。但加拿大人有比較短命嗎?哪一個國家的平均壽命比較長、健康照護品質比較好呢?台灣的健保在總額大餅下越來越緊縮, 許多 醫師轉往自費項目,往往又造成過度醫療。加拿大醫師可專心、耐心看診,有充足休息與進修時間,台灣醫師卻常常需要全年看診才能「保持市場競爭力」。


我看加拿大醫療新聞時發現,加拿大人似乎普遍都能認同,漫長的等待時間,是為了維護讓他們引以為榮的、普及的、比美國好很多的國家醫療體系。以目前的輿論走向,我對台灣健保不看好,二十年後,可能會出現極度失衡的「醫療崩潰」,全民同受其害。經濟學說的「天下沒有白吃的午餐」,總有一天會應驗的。


ps.加拿大官方網站上可查到的醫療資訊相當多,我只是粗淺地看了一小部分而已。這篇文章注定沒有什麼深度可言,內容也未必精準,只是讓讀者當個資訊來源而已。


醫生又污錢 從一則沒有採訪醫師的新聞談起


昨天看到一則聯合晚報新聞:「健保局冤大頭?10元藥給付25元」,意思是說,台灣基層診所如果看一些「非慢性病」如感冒、皮膚病可以申報「簡表」,一次開三天藥,不管開什麼藥一天健保局都支付25元,但實際開出的藥物,只值10元。


新聞說:「台灣醫療改革基金會表示,健保局曾估算,用簡表申報的患者,每天實際藥費其實不到10元,健保卻當冤大頭給付25元,已是一筆糊塗帳」、「今年23月間,決定健保醫療支出的衛生署費用協定委員會,曾有勞工代表以診所簡表藥費一年多花健保50億元為由,提案要求檢討」。


看到新聞的讀者,這時大概已經開始痛罵醫生了:「健保局給25元,你們卻只開10元的藥給我們,真是沒醫德」。醫生的社會形象又往下掉一層,越來越多人不信任醫生,醫療糾紛越來越多。


醫界的問題當然不少,但台灣醫改團體與媒體最喜歡著手的,還是如這類淺顯易懂、數字清楚、容易引起社會大眾注意的新聞。深入探討醫療制度的文章,可能很少人想看,民意代表也沒興趣


關於「簡表」的真相是什麼?沒有詳細調查,我也不曉得。但我很確認的是,醫改會說的「每天實際藥費不到十元」,恐怕有誤。許多診所實際上私底下貼補病人藥物,但沒有申報給健保局


先說為什麼要有「簡表」。台灣人看診次數多,尤其是「看感冒」,國外或許會說「休息幾天多喝開水就好」,但台灣人會傾向趕快吃藥改善症狀,繼續上班上課。這種看診次數多、但可能兩三天就好了的疾病,健保局如果還要一一審查,會浪費許多行政成本,所以就制訂了一天25元的簡表制度,用簡表開藥的疾病,被抽審到的機率會比慢性病(藥費高,醫療支出較高)少很多。而簡表的另一個作用是:鼓勵醫師不要開高價藥,避免浪費健保資源。開高價藥就容易被抽審,控制在簡表範圍內,抽審率會低很多。


但,為什麼有些醫師會刻意不申報一些藥物?因為健保局還是有各項指標,一旦超過指標,還是會被抽審,少報就不會被抽審。有些藥物,醫生認為對病人有幫助,但一旦被抽審,很可能會被健保局指派的審核醫師扣掉,甚至放大10倍、20倍回推扣款。例如有些 皮膚科 醫師說,同時開兩種藥膏療效比較好,但申報上去會以「開一種就好」為理由刪除,甚至放大數十倍罰款。有小兒科醫師說,因為大家習慣有些藥水不申報,如果他申報太多,在健保局指標就會變成「異常」,於是只好自砍一些。有些胃藥、喉糖,健保不給付,多數也是送給病人了。久而久之,就演變成簡表申報藥費看起來只有10元。


簡表制度是否該廢除、該如何修正?醫師怕被抽審、扣款,寧可送藥給病人,這問題該如何改善?這牽涉到幾乎所有人(除非你從不看感冒)的健保政策,是可以透過媒體,讓社會大眾參與討論,也可多聽聽公衛學者的意見。但從這則新聞,我們沒有聽見開業醫的看法,也不曉得做過相關研究的公衛學者的看法。難道健保新聞只能從「誰又多賺了我們多少錢」談起?


事實上,簡表給的是「一天25元」,而包藥紙、藥袋、印製藥單也有成本,未來若普遍實施「一藥一袋」,這些成本會更高。醫療制度非常複雜,有時還需透過公衛學者的深入調查、研究才能當作政策建議。我所知的有限,只是,簡表問題與我無關(我看的是慢性病),或許還可以當個客觀的提問人。直接廢除簡表會不會比較好?這,需要其他學識淵博的學者來提供些意見了。


不收掛號費才更糟糕


經由立委發難,衛生署不得不關注一下各醫療院所的掛號費。新聞追蹤了半年有吧,結果台北市只有0.7%的醫療院所收超標的掛號費。少有人認知到的是,醫療院所(尤其診所)減收掛號費帶來的惡性競爭,問題更大


可能連醫療記者都不清楚,針對非特定對象不收掛號費,是違規的(如衛署醫字第0920202475號函解釋)。少收掛號費,但藉此宣傳,衛生局也可以取締、罰款。為什麼?因為醫療並不屬於「商業行為」。醫療不適用「自由競爭」。醫療不適用「消保法」(但消基會老愛針對醫療發言)。基於全民的健康,政府應高度控管醫療行為,所以我們有等同徵稅的全民健保、有醫師人力總額管制、醫師開藥必須告知病人用藥詳情(不容許營業秘密),同時,醫療行銷受到重重限制,包括不能送小禮品給病人或專車接送病人。


為什麼要禁止醫療院所不收掛號費、或宣揚少收掛號費?因為這會帶來醫療院所的惡性競爭,醫師變成要以跟醫療無關的手法招攬病人。擅長商業手法的院所犧牲利潤率來吸引大量病人,會使其他正統經營的院所倒閉。而存活的院所要應付大量病人,會降低醫療品質。那些虧本的院所醫師還是要生活啊!這會逼使他們改做自費項目、創造一些非主流的醫療手法、或變本加厲地進行另類的宣傳求取生機。結果就是:不會變通、謹守原則的醫師率先被淘汰,但民眾並不會得到更好的醫療


以台灣的開業醫來說,最常見的兩種「不得不做」的惡性競爭是「調降掛號費」以及「延長看診時間」。只要是人口稍微密集的地方,「看感冒為主」的診所如家醫科、耳鼻喉科、小兒科滿街都是。為了競爭,一旦有診所少收掛號費,或把看診時間延長到一週七天、一週19-20診(幾乎全年無休),其他診所只好跟進,以免病人被吸走。少收掛號費讓診所毛利率降低,延長看診時間增加人事成本,使得醫師必須看更多病人才能不虧本。這只會造成:


一、醫師製造醫療需求,讓病人就醫次數增加


二、醫師遊說病人購買自費醫療服務


三、看診人次多的醫師能分給每個病人的時間變少醫療品質下降


四、不擅經營的醫師倒店,儘管他可能遵照醫療guideline醫療選擇性降低(你只好跟著去擠便宜人多的診所)


五、醫師全天、全時看診,身心疲勞,沒有進修時間,生活品質糟糕,連帶還是使醫療品質下降


在先進國家,診所競相調降掛號費、捨不得休診以增加「競爭力」,都是不可能發生的,因為他們會有運作成熟的「公會」來協調。先進國家制度面上不會 容許 醫師超額看診,醫師不會有衝量的誘因。在台灣,各地的「醫師公會」沒有這樣的約束力,媒體、政府也是一眛地討好民眾(最好24小時隨時找得到醫師、掛號費越少越好、民眾可自由 任選 醫師),最後專業不成專業,醫療品質也因為討好民眾而惡化。


註一:窮人的就醫障礙,可以藉由對特殊族群的掛號費減免來克服,如設定老人、幼童、榮民、中低收入戶可減免掛號費。醫師公會也可協調原住民鄉鎮、偏遠農村可不收掛號費,不視為惡性競爭。


註二:先進 國家會給 醫師較高的診察費,但會限制醫師看診人次,民眾非急症要看專科醫師可能要等上一個月,這也就自然讓醫師間不會惡性競爭,民眾不易浪費醫療資源。


==========以下是第二次補充==========


1.有些人說:其他國家沒有掛號費啊?事實上,健康保險的支付項目,除了診察費、診療費、藥費之外,不可能不支付其他人事、行政、房租等成本。台灣目前以掛號費來支應這些雜項支出。國外的健保制度,可能會用其他名義。如美國的Medicare裡就叫做Practice Expense,包含房租、設備、儀器、人員的成本。國外的Practice Expense可能是由保險人(如健保局、保險公司)支付給醫療院所,但病人另外要付的部分負擔、藥品部分負擔、藥品差額負擔通常會比台灣高很多。台灣看診、看病的部分負擔比例算低了,所以把Practice Expence以掛號費名義讓病人預先付給醫療院所,是很合理的。


2.不同國家、或同一國家不同保險人的健保制度自然會有很大差異,加拿大跟美國這兩個相鄰、英語為主的民主國家的健保制度就天差地遠了。「先進國家」如何如何,指的是通則與概況。要找出許多例外不難,不過太細微的討論,也就不是本小格所能承擔了。


補充說明:


這位格友的文字太簡鍊、太精采不敢班門弄斧!

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