乾性敏感肌及青春痘篇：「問題性皮膚化妝品」課本章節揭露之一－脂漏脂溢與酒糟，絕對改善，可望痊癒！宋奉宜醫師@極緻皮膚科

　　前言：

　　某校受命撰寫省級教科書；其中一位熟識的老師說，請我務必幫忙撰寫「問題性皮膚化妝品」這個部分。推辭很久（主要是懶）還是被迫趕鴨子上架——他把我的blog內容摘錄並且部分改寫，然後請我修正。

　　「修正」是很累人的——肌膚監測發現的事實，與傳統美容師的認知差異太大。最主要的差異是「取」與「給」；我們發現問題多半源因過多，因此應該「放棄給予」、「讓皮膚自然代謝」。然而這樣的「取」，基本上是賺不到錢的——同樣的困境也發生在「醫師很想建議感冒多休息、多喝水」；現實情況卻是患者認為「醫師沒有開藥，憑什麼收我的診費？」

　　因為患者並不尊重知識，所以醫師們往往必須「給」一點什麼東西，患者才覺得「拿到」。從肌膚監測的角度來看，現今的困境就是這樣：明明是「已滿而溢，應當清水洗臉，讓皮膚休息」的狀態，我們建議「十四天不洗臉（清水洗臉）」往往受到譏嘲；倒是「我們有最新的、奈米化的、高效抗敏感成分」受到大量追隨與吹捧。

　　幾年下來，我們心中的感慨與不平其實少了許多；只是醫學是科學的，這些「高效的」、「抗敏的」、「拼命給予」無論理論或現實上都沒有解決問題，這才是社會與他們個人的損失。心中的不平少了，遺憾從來不曾消失。

　　該老師剛剛給我寫了封信，意思是「這些編輯者無法理解這樣的內容，要他重改。他決定退出編輯群，對我感到很抱歉。」我跟他說：「我們所陳述的，是整個顛覆他們知識基礎的東西。如果他們接受了，現有教育、產業與收入的結構都很難維持。無論在心理上、自尊上與實務上他們都不能接受，這才是合理的。這也是我一開始拒絕你的原因；並不意外。」

　　文章既然寫了，還是把它貼出來，省得浪費了。只是要跟各位說明一下：後面的一些美容操作並不是我的完全原意。看文章時請注意核心文義；個別的美容操作就別斟酌了。

　　南無阿彌陀佛。20190302於臺北

　　《化妝品的選擇與使用》第二章：面部皮膚化妝品；第五節：問題性皮膚化妝品

　　學習目標：

　　1.熟悉乾性皮膚的特徵。

　　2.掌握乾性皮膚化妝品的選擇。

　　3.掌握乾性皮膚化妝品的使用方法。

　　4.瞭解乾性皮膚日常使用化妝品的注意事項。

　　重點說明：

　　就肌膚生理學與肌膚監測經驗看，除非極端種族等體質遺傳差異，所有人都是正常膚質；只因照顧、環境、護膚品使用……等行為，導致乾性、中性與油性的膚況表現。

　　所有人的毛孔/皮脂管與汗腺及角質蛋白等皮膚結構，在正常狀態下都會自然乳化，形成酸性保護膜。穩定的酸性保護膜回饋確保角質均勻溶解；角質正常溶解又使表皮代謝順暢，表皮代謝順暢使黑素不會莫名堆積，也幫助皮膚的滋潤，不形成乾性膚況。

　　反之，如果過度清潔造成酸性保護膜初次損失；酸性保護膜損失無法溶解角質，導致角質初步乾燥堆積；角質初步乾燥堆積又進一步堵塞毛孔與汗腺，皮脂腺與汗腺的堵塞引發續發性酸性保護膜損失。更嚴重的酸性保護膜損失繼續惡化角質堆積，最終出現皮脂腺管內脂體（初步粉刺）、黑素堆積；皮膚自我滋潤不足，繼而同時出現粉刺、黯黑與乾性膚況。

　　熟悉乾性皮膚的特徵：

　　美容領域中經常提到的乾性皮膚，就肌膚生理學與肌膚監測經驗看，除非如北歐民族與赤道民族的極端種族差異；同一種族、近似居住空間的人群都應該是類似膚質；或者說，「正常膚質」。這些原本近似的肌膚本質只因照顧、環境、護膚品使用……等行為不同，導致皮脂腺管堵塞、皮脂膜乳化不均等生理變異，才會出現乾性、中性與油性的膚況表現。

　　欲討論乾性皮膚，應從毛孔與汗腺的表現變異談起。首先談談最常見的青春痘。

　　一、粉刺與痘痘肌：

　　簡單地看，大部分的青春痘與粉刺可以當作「親戚」。堵塞型發炎青春痘起源於錯誤處理青春期後皮脂的分泌：過度去除新生皮脂導致皮膚乾燥，毛囊開口處角化異常；略多的青春期後皮脂分泌加上堵塞的毛囊皮脂腺開口，就造成青春痘生成。醫學美容臨床多半面對後者；因此實用上可以簡單將青春痘分為「發炎型與非發炎型粉刺」及「囊腫型青春痘」。後者多半需要口服藥物治療，在皮膚科學專書將有更詳盡說明。

　　1、發炎型與非發炎型粉刺：粉刺的初始原因主要源自角質栓堵塞，最常見的區域是額頭與眼下兩頰部位。促發因素至少有反復摩擦、過度清潔或致粉刺性成分過度接觸。這些因素往往導致毛孔周邊出現發炎反應。主因既然是堵塞因素，發炎前呈現小小、硬硬的角質栓表現。發炎時則表現出中型、硬硬的組織腫脹。發炎後基本上還是小小、略硬的角質栓狀態（組織回復正常觸感）。

　　另外，伴隨著粉刺生成與堆積；既然粉刺生成源自於毛孔堵塞，如果內部皮脂分泌源源不絕，向外沖出；腺管壁角質不斷新生、累積；結果當然是毛孔漸漸被撐大（「毛孔粗大」現象），形成黑頭或白頭粉刺。

　　2、囊腫型青春痘：這就是比較傷神，主要源自遺傳體質導致的皮脂腺過度肥大，分泌旺盛。因為腺體過肥大，無論宣洩腺管如何暢通，相對外泌代謝速度都顯過於細小。這種大型腫痛紅痘多半與女生月經週期、男生熬夜抽煙等壓力或荷爾蒙因素密切相關；出現位置在嘴巴周圍與下巴周邊等皮脂腺先天豐厚區域。一旦使用不當的保養化妝產品，或是自行擠壓膿瘡，就可能因後續感染出現凹陷疤痕、色素沉殿甚至局部蜂窩性組織炎傷害的可能。

　　換句話說，這種痘的主因既然是過度肥大的腺體，與荷爾蒙、體質相關，當然深受情緒等內分泌因素影響。相對來說，粉刺堵塞與否只有很小關聯；治療也主從內部調理為主，外部疏通為輔。

　　這種青春痘的表現在發炎前多半只是中小、略硬的原始腺體肥大。發炎期間會出現非常大型、硬硬的、觸痛與紅腫表現；此時局部組織大量充血、腫脹、甚至化膿。發炎後則因組織潰爛、排空產生中小、空泡虛按感；甚至出現痘疤、凹陷（化膿排出後的缺損空間）。某些部位壓按時甚至會會發出（卟哧）的空泡聲音。

　　事實上，亞洲人比較少見極肥大皮脂腺產生的囊腫型痤瘡；因此常見的發炎型粉刺與部份較小的囊腫型痤瘡（至少占臨床案例80~85%），只要做好汗腺與皮脂腺口的暢通，就可以重建酸性保護膜，安全避免粉刺現象，大量緩和青春痘數目與頻率。

　　上述「腺管大小與腺體比例正常」的意思，就是一般正常皮脂腺體與毛囊頭大小相似（詳見上圖）。然而在雄性激素刺激下，男生與部份的女生，特別是鼻頭、鼻周法令紋（虎紋）、口周與下頷線區域的皮脂會肥大，最後形成如下圖的腺體增生過程，最後形成如下圖右的肥大增生狀態；其大小遠遠超過正常毛囊頭的數十倍，甚至數百倍。

　　與囊腫型青春痘不同的粉刺型青春痘則源自粉刺堵塞了排除管道（如上頁圖左的小黃斑），進一步或因痤瘡桿菌的無氧增生，或因堵塞摩擦導致的感染等許多綜合原因，共同導致發炎。如果是下圖的肥大皮脂腺，無論腺管暢通或部份堵塞，都容易發生囊腫型青春痘。

　　也就是說，醫美臨床最常見的粉刺型青春痘未必因為油脂分泌過多，而是因為出路堵塞不通；對於腺管大小與腺體比例正常的皮脂管道而言，只要毛孔口與汗腺口不堵塞，油脂分泌快一些也不會長青春痘——這個思維很大地幫助了臨床醫學美容的操作。只要維持良好、通暢的皮脂腺與汗腺開口，除了保障酸性保護膜的天然保濕效果外，還可以確保角質的柔軟、溶解，避免新生粉刺與續發性青春痘；同時也減少了痘印色素等續發問題。也就是說幫助皮膚健康，恢復酸性保護膜，除了可以治療已有青春痘與減少毛孔粗大問題，還可以預防新生的粉刺型青春型，幫助美白。

　　既然瞭解了二者的成因不同，就可以理解囊腫型青春痘當然以處理腺體分泌能力，內服調理為上；粉刺型青春痘則以重建正常代謝通暢過程，正確照護為主。

　　口服A酸、控油成分護膚品反而更糟：

　　或許是遺傳、飲食或種族特性，臨床上看到的亞洲人青春痘絕大部份不是非常囊腫型；甚至高達80~90%只是簡單的毛孔堵塞發炎粉刺。然而常見青春痘治療文獻，如使用口服A酸、控油抗痘等思考，往往源自白種人膚質的觀察與治療。然而亞洲人飲食不如白種人油膩；加上種族因素，很可能只需運用輕微控油治療就可以控制得不錯。

　　臨床實戰上也確實如此：就亞洲人來說，口服維它命A酸或荷爾蒙製劑等強烈控油行為與飲食清淡、作息正常的輕微控油行為（後者最多再加上特殊利尿劑療法），二者臨床效果對亞洲人差異不大，風險或大相徑庭。

　　從效果與安全的性價比評估，「減少過度控油行為」對亞洲患者的抗痘指導深具意義。因此，即便減少使用口服維它命A酸，鮮少使用女性荷爾蒙製劑來抑制油脂；臨床上同樣可以將大部分亞洲人的（類）囊腫型青春痘控制得很好。

　　只要掌握落實悶敷、軟化粉刺以減少毛孔堵塞的概念與做法——給予大量安全水分與安全油分悶敷，運用物理浸軟原理幫助粉刺再乳化；再藉由粉刺下方脂管天然出油或出汗壓力，將粉刺從腺管中推擠出來。把握「處理毛孔堵塞，讓油脂分泌順暢」的核心原則，亞洲人較常見的粉刺型青春痘就可以改善極多；甚至大部份痊癒。

　　臨床上確定發現，絕大多數青春痘患者因此獲得明顯改善：除粉刺大幅減少之外，非囊腫型青春痘也大量減少。類囊腫型青春甚至也改善許多。

　　皮膚紅腫、刺癢同時明顯消失：當毛孔重新通暢之後，真皮內誘發慢性發炎的成分也從毛孔順利排出。結果皮膚紅腫、敏感，甚至是酒糟（玫瑰痤瘡。某些患者也被不同醫師診斷成脂溢性皮炎）都在粉刺改善同時獲得緩解。有些人甚至自覺完全痊癒了。

　　皮膚的乾燥現象改善：當皮膚恢復正常出油、出汗能力，酸性保護膜因此逐漸鞏固，皮膚的莫名乾燥也獲得緩解。

　　諸位閱讀到這裏，還是要再度提醒：如果確定是囊腫型青春痘，治療上還是以內分泌穩定為主。只是亞洲人多半不屬於這類型態。另外，考慮雷射抑制皮脂腺的費用、風險等性價比，除非是超巨大囊腫或肌肉猛男、非常確定自己皮脂腺過度肥大、而且不擔心中年後過度乾燥；否則以雷射做強制性全面皮脂腺萎縮治療（早年的「油切雷射」或「控油雷射」）很可能是短多長空的操作。

　　再則，既然大部份亞洲人的青春痘是腺管堵塞為主，過度分泌為輔；根據中醫調理經驗，暫時口服藥物或情緒修養都有些許幫助，但確實效果還是要回歸到腺管通暢才有評估意義。

　　臨床上還發現，即便非常嚴重的囊腫型青春痘患者（上述肌肉猛男之類？），亞洲人真正出現肥大囊腫痘占全臉青春痘比例也不超過50%。意思是臉上發現的所有青春痘，額頭、兩頰多半還是粉刺型青春痘，只有口周、下巴等區域囊腫表現多一些。特別是女性患者，雄性激素表現沒有男性患者明顯，囊腫痘的相對比例就更低了。

　　因此我們才擔心，如果沒有正確區分疾病本質與治療手法；只是一味控油或堅持以雷射、維它命A酸等長期壓制皮脂腺；在抑制囊腫型青春痘的同時，也會過度傷害其他皮膚部位的皮脂腺。結果形成全臉過度治療，乾燥難以改善的長期傷害。