一位皮膚科專科醫師看水楊酸新聞－脂漏脂溢與酒糟，絕對改善，可望痊癒！宋奉宜醫師@極緻皮膚科

補充說明：

這是一篇大約十年前寫的舊文章，忽然在網路上「重相逢」，心中不免感慨…

這篇文章一共四千多個字，當時的自己這麼囉唆…多年之後還是這麼囉唆…感慨一。

十年來，自己對於醫療道德的堅持，始終不曾改變。改變的是…從相信「書上說的、文獻說的」，變成「親自檢查、親自體驗才放心」…感慨二

十年前的文筆就這麼好，十年後還是…沒有長進…孰喜孰憂？…感慨三

藥品還是保養品？

大約半年之前，衛生署對於市售化粧保養品，發佈了禁止添加A酸成份的禁令。兩、三個月以前，衛生署又再次針對果酸產品的添加濃度與酸堿值，作了一些規範與要求。前兩天，水楊酸成為衛生署藥政處另外一個要求加注警告標語的保養品成份。身為皮膚科專科醫師，對於衛生署這三次的行政措施，覺得有些感想。

四、五年以來，繼果酸產品引起的消費風潮之後，許多保養品公司不斷提出了各種號稱具有美白、保養效果的產品。維他命A、A酸、維他命C、維他命E、熊果素、水楊酸等都是消費者經常聽聞的明星成份。其中只有少數幾種成份，確實在皮膚科醫學的學理上，具有一定的功效。這些兼具醫藥與化妝保養特質的添加成分，因此成為醫療與化妝產品的灰色地帶。

以果酸產品而言，法令對於醫藥級與保養級產品之間的分隔在於添加的濃度與酸堿值。一般醫藥級產品的果酸濃度至少是15％，酸堿值通常在pH 2.0上下。A酸則因為容易造成光過敏現象，以及對生育期婦女的可能影響，這兩種考量之下，被強制界定為禁用於化粧保養品之中。對於這兩種成份，一般而言，皮膚科醫師都十分地支持衛生署的做法。

水楊酸，一種皮膚科醫師習以為常的成分，忽然因為藥政處的命令而為大眾所注意，甚至憂慮起來。這就是身為皮膚科專科醫師覺得有必要詳細討論的地方了。

專業無法「專業」，專家非常「專家」

國人有些很奇怪的觀念與現象，對於美容業者介紹，或是自行於藥房購買的保養品或藥膏，通常都沒有什麼戒心。反倒是對醫師所開出的處方，時有疑惑。一年半以前，抗黴菌的口服藥物引起國人非常大的憂慮。媒體大量報導的影響之下，皮膚科醫師治療灰指甲的過程充滿了“坎坷”。大家在門診的時候，都遭遇到病人對口服抗黴菌藥物極大的抗拒心理。值此醫療糾紛日益可能的今日，大部分的皮膚科醫師因此少用甚至停用了此一藥物。結果是灰指甲與香港腳的盛行率因之上升，對於一些下肢循環有障礙的病患，增加了因蜂窩組織炎而截肢的機會。

可是一般消費者所不知道的是，在整個“療黴舒”事件發生大約半年以後，臺北榮總內科部應衛生署要求所作的藥物毒性調查結果發現，整個事件中的幾位“受害病患”，在藥物學的嚴謹研究方法檢驗之下，沒有辦法發現口服抗黴菌藥物與他們的遭遇有任何的明顯相關。說的粗淺一點，也許整個新聞事件，從頭到尾都不是那麼一回事。這樣的研究結果，在一年以前，榮總內科部的相關研究醫師也已經在皮膚科醫學會的北區定期會議中報告過了。可是一個不具有新聞吸引力的結論，是無法引起媒體與大眾的關心的。

因此在門診時，我還是常常發現一些確實需要控制灰指甲與香港腳的病人；比方說像是糖尿病或因中風而下肢癱瘓者；拒絕一個有效的治療，卻不知道他們本身其實是面對了一個更大的風險時，心理總覺得很著急，必須不斷地努力說服他們。我相信，如果沒有認認真真與他們溝通，只是敷衍地開幾條藥膏的處方，一定會間接鼓勵了他們錯誤的堅持，結果將不忍預測。

水楊酸…水楊酸

經過這些年的經驗，所以我們支援衛生署對於果酸、A酸的行政處置方式，使我們臺灣的消費者具備更高的警覺性，對於自己的健康與荷包作較佳的管理。可是觀諸此次衛生署藥政處對於水楊酸成份的處理，其實是有一些可以更加完善的地方。

水楊酸是一種白色的結晶粉狀物。存在於自然界的柳樹皮、白珠樹葉及甜樺樹中。它在皮膚科學的應用歷史已經十分久遠了。早在西元前一世紀，蒲林尼（Pliny）就已經嘗試使用柳樹的樹皮來替人治療雞眼、胼胝等角化異常的毛病了。1829年，李勞斯（Leroux）首次自柳樹皮中提煉出水楊酸。之後，1860年人們開始使用化學合成的方法大量製造。水楊酸遂被廣泛地應用來軟化或去除多餘、老死的角質細胞。由於它兼具了止癢與保濕的效果，因此對於過度角化的治療發揮了很大的功效。

水楊酸的正式化學名稱是“鄰羥基苯甲酸”，是含有石碳酸環的環型結構物。因為在接近COOH有機酸基的第二個碳原子上面有一個氫氧（羥）基，有時會被誤稱為“乙型羥基酸”。它跟果酸（甲型羥基酸）基本上不是同系列的化學成份，後者是直鏈狀的化學結構。由於水楊酸具有優秀的“角質整理”能力（果酸則為角質解離能力），安全度高，且對表皮的刺激性較果酸更低，所以成為保養產品的新寵。

水楊酸…生活

在水楊酸的衍生家族中，最廣為人知的就是乙醯水楊酸，也就是阿斯匹靈。是一種非常廣泛使用的鎮痛、解熱與抗發炎藥物。目前阿斯匹靈的低劑量（每天100毫克）口服療法已經類似每天口服一顆多種維他命一樣，成為美國心臟醫學會對所有可能引發栓塞型中風的心血管疾病患者的標準建議治療。此時使用者體內的水楊酸濃度大約為每公斤體重3.077毫克（以標準體重60公斤計算）。

在皮膚科的應用範圍中，由於特殊的親脂性化學結構，水楊酸除了常被用在過度角化或角質剝落的症狀改善，像是角化型的香港腳，乾癬，脂漏性皮膚炎所產生的片狀頭皮屑，以及過度乾燥的魚鱗癬之外；也有保養品的業者將之作成溶液，用以除去一般藥品所較難處理的粉刺現象。通常的使用方式是由病患自行塗抹，偶而也會被皮膚科醫師用來當作換膚剝皮劑。在皮膚科常見的使用濃度為3～16.2％，化粧保養品的濃度則為更低的0.5～1.5％。這些外用的水楊酸製劑被身體所吸收的情況（經皮吸收率）取決於其劑型（水劑或是膏劑）、酸堿值、使用範圍與次數、使用時間長度、皮膚本身含水性與完整性等許多因素。一般認為水楊酸的經皮吸收率約為20％左右。如果據此計算，以每次使用3％藥膏半條（約5公克）的劑量而言，使用者體內水楊酸的濃度大約為每公斤體重0.5毫克。

「水楊酸毒性反應」

水楊酸所產生的毒性反應，也就是所謂的水楊酸症（salicylism），通常分為急性與慢性兩種。由於水楊酸的代謝、排除等行為與使用者的肝臟及腎臟功能息息相關，所以在使用時也必須考慮到使用者的肝腎狀態。另外，由於兒童血液中白蛋白濃度相對成人較低，且腎臟功能尚未發育完全，所以比成人更容易產生水楊酸過量的現象。而且水楊酸可能導致3歲以下兒童產生致命性的“雷氏症候群”，所以在兒童的使用上，必須更加小心謹慎。

在目前已知的成人中毒案例中，連續兩日，每日投予每公斤體重150毫克的口服水楊酸可以造成急性的水楊酸中毒。急性中毒的症狀包括了體內酸鹼度失衡、脫水、發燒、高血糖或低血糖症。其他還有一些耳鳴、頭痛或頭昏、聽力與視力障礙、心智疲憊或遲鈍、呼吸心跳問題、噁心嘔吐等症狀。另外兩個兒童慢性中毒的案例則是連續兩周，每日投予每公斤體重98毫克水楊酸製品。症狀與急性中毒類似，只是較為緩和。一般對於水楊酸中毒的治療方式，不外是支援性療法。也就是針對症狀作緩解的處理。矯正體液酸堿值、補充水分等，以減少水楊酸的濃度，並加速其排除。

重點是？

也許讀者會問，關於水楊酸的藥物動力學拉拉雜雜地講了這麼多，究竟本文的重點是什麼？

就如同前文所提到的，每一次衛生署有新的政令指示，看診的病患就會有一大堆的問題。對於果酸與A酸，我們支持衛生署的做法。但是這次的水楊酸事件，衛生署卻造成了皮膚科醫師看診的一些困擾。

首先，就老年性乾皮症或冬季癢的病人來說，3％的水楊酸油膏其實是很有效的保濕製劑。這樣的病患通常必須長期而且大面積地使用這樣的藥膏，來保持皮膚的濕潤與平滑，避免乾癢現象再度發生。可是這一次藥政處所宣告的“不宜長期且大面積使用”的注意原則，使得許多病人又重新產生了類似上次“療黴舒”事件的疑慮；似乎我們國內的皮膚科專科醫師又準備要“虎視眈眈、陷害病人”了。在我個人的門診裏，因為這個問題而被要求“確認處方”的次數增加許多，除了又要一再地解釋之外，也使醫病關係又產生了一些猜測與疑惑。

我們前面提過，每次使用半條10公克包裝，3％濃度的水楊酸藥膏，體內水楊酸的濃度也不過才每公斤體重0.5毫克。這個劑量不僅低於美國心臟醫學會建議劑量之每公斤體重3.077毫克，距離慢性中毒劑量每公斤體重98毫克更是相差太遠；遑論急性中毒劑量的每公斤體重150毫克。這也就是為什麼國內的皮膚科醫師之中，很少有人見過因為外用水楊酸製劑而導致中毒的病例。可是這次衛生署的做法，卻讓所有使用水楊酸製劑的病人，尤其是必須長期使用的病人，感到似乎被醫師“草菅人命”了。我個人並不是十分理解“長時間”、“大面積”這樣的形容詞做為正式政策宣佈的可行性。建議藥政處是不是能夠考慮以更明確的數據，比如說使用了多久叫做“長時間”；使用多大面積叫做“大範圍”，以免造成病患不必要的恐慌。

醫德與怕麻煩的掙扎

其次，在醫學的治療原則中，便宜、安全且有效一向是現實生活中所必須面對的課題。以角質增生的病例而言，比方說脂漏性皮膚炎所造成的頭皮屑增多現象。可以使用的外用治療藥物包括了煤焦油製劑、Zinc-Pyrithione（Z-P）、Ketoconazole（即仁山利舒）、與水楊酸溶液等。上述四個經常被用來治療脂漏性皮膚炎的成分，在長期使用的安全性上都沒有問題；而其中又以Z-P成份和水楊酸製劑較為便宜，在治療此一慢性疾病上，不會造成病患過度的經濟負擔。我們知道，當病人無法長期負擔一個治療藥物的使用價格時，治療的效果一定會因藥物的停用而中斷。這次衛生署提出了水楊酸的問題，固然是用心良苦，希望能夠幫助消費者提升使用化粧保養品的正確觀念，但是經過媒體“簡潔而大量”報導的結果，卻使得醫藥用品的使用病患也一併產生了疑慮，要求我們改換其他藥物以供使用。在醫師的眼裏，如果不加以解釋，實在是又浪費醫療資源，又有違專業道德的行為；可是要加以解釋，卻也有不知從何說起的感慨。

我相信，所有的皮膚科專科醫師應該都會同意，在皮膚沒有缺損的情況下，使用醫藥級濃度的外用水楊酸製劑，其實是一個相當安全而有效的治療方式。所謂的“長期”、“大面積”等問題，事實上是一個在臨床使用上很難拿捏的模糊概念。在這次的水楊酸新聞事件中，我個人認為，整個社會真正必須記取的重點有兩項。第一，無論是作為一位水楊酸保養品的消費者，或是水楊酸藥品的使用者來說，最重要的是不要使用在3歲以下的幼兒身上。第二，同樣的道理，因為胎兒的水楊酸吸收率比母體為大；除非必要，儘量避免在懷孕期間使用。其實後者在目前大多數的臨床報告都認為十分安全，但是就醫師的謹慎立場而言，懷孕期間也不過才十個月，不論是治療或保養，實在沒有必要冒任何一點點的風險。除此之外，對於衛生署藥政處所要求的“不宜長時期、大範圍使用”這樣的標示警語，我們就把它當作衛生署對民眾的關心，把專業判斷的部分，留給你跟你的皮膚科專科醫師商量吧。