！必看！肌膚監測，唯一的「醫學」美容！=新書的導讀文！必看！－脂漏脂溢與酒糟，絕對改善，可望痊癒！宋奉宜醫師@極緻皮膚科

（本文也是「如何看懂這個部落格」的導讀文章；如果您實在看不懂blog內容，請先將本文仔細看一次）

康健願意幫我出本書，講講最正確的醫學美容想法。身為心繫患者教育的皮膚科醫師，非常感謝。

我的台灣奇摩blog（http://tw.myblog.yahoo.com/doctor-skin123）讀者不少，除了「臉很紅、很痛」的患者外，有些朋友反應「文章看不太懂」。我一直努力思考——身為教育者，寫的文章人家看不懂，必然是教育者的錯。為此，我經常反省。

新浪微博（http://www.weibo.com/doctorskin123）有些朋友說：「原因出在沒有畫面，太乾了。」於是我寫了「醫美輕小說」。後來有些朋友希望：「不要有太多疑問句，要給肯定句！」雖然醫學是科學，有許多可以討論的空間，我還是盡量使用肯定句，減少疑問句的存在…

（其實「疑問句型」才代表作者希望讀者深思的互動溝通；這才是教育者的最大功能）

一直在思考，究竟要如何告訴各位：「現在的『醫學』美容一點都不醫學！」這個事實！

我不是個叛逆份子，也不是個誇大空洞的人。「『醫學』美容一點都不醫學！」這句話不是危言聳聽，而是鐵錚錚的事實。

「科學」是什麼！？

醫學是科學的一種。所謂「科學」，根據科學界對所謂「科學文獻」的要求，就是「運用同樣的方式，可以反覆呈現相同結果的方式，就認定為科學」。意思就是說，我寫了一篇論文，裡面敘述了一個方法。如果讀者根據這個方法操作，只要操作正確而嚴謹，就會發現每次的操作結果都相同。

醫學也是這樣：「如果前提正確、操作正確，結果就必然正確！」

舉個例來說：有位18歲少年與一位98歲老爺爺同時得到胃潰瘍，送到急診室後經過一連串包括胃鏡的確認檢查，發現二人狀況離奇地相似。於是同時送到二樓開刀房，準備進行手術。麻醉之後…老爺爺因為血壓驟降而死亡…

醫師找到老爺爺的家屬，很嚴肅而遺憾地說：「這種手術我們做過五萬多例的，人家的效果都不錯；況且老爺爺還沒有動刀就死了，顯然是老爺爺本身的體質問題，與本院醫術無關。」

醫療上我們都知道「手術前要先確認血壓、血糖等生命徵象穩定」這個常識。換句話說，任何手術除了確認「患者必須接受手術」之外，還必須確認「患者能夠承受該手術之生理壓力」。從這個角度看，假設各位身為老爺爺家屬，您能接受「此因個人體質問題，與本院醫術無關」的說法嗎？我相信許多人都不會接受。然而在醫學美容糾紛中，「業者」往往大言不慚地這樣敘述（辣妹雷射傷害，都是自己的錯？）：「她自己皮膚狀況不好，不能把問題全推到產品。」顯然並不理解醫學真諦！

「醫學」是什麼！？

從上述的例子可以確切思考，患者如果必須接受治療，要經過幾道思考與篩選流程：

① 要選擇什麼樣的手術？這個手術是必要的嗎？有沒有其它可以替代的治療方式？這些方式之間，有沒有效果與風險的相互評估？

② 如果手術是必須的，患者的身體能夠承受嗎？我們需要事先為患者做些什麼，以減少甚至消除手術風險？藉由手術前的評估與調整，我們可以降低患者的手術風險。

③ 手術進行中，詳細術前評估還幫助我們「患者在手術時有哪些要特別注意的事項，是必須小心避免的？」因此，正確而詳細的術前評估，可以確保手術順利。

④ 手術後的評估，首先確認「手術的效果是否達到預期？」其次還可以評估「是不是出現了手術前沒有想到的、無預期的急性副作用？」

⑤ 手術後的追蹤評估，除了確認「手術效果確實而持續存在」，並且保證「手術沒有出現長期、無預期的副作用」（長期安全才是真正安全；談「臺灣眼科名醫蔡瑞芳宣佈停作LASIK雷射近視矯正術」）。

即便是高血壓、糖尿病等藥物的門診治療，我們還是看到「問診=>檢查=>開藥=>回診追蹤效果與風險=>再檢查=>再開藥=>再回診追蹤效果與風險…」的無限循環。醫師必須幫患者測量血壓、抽血測數據，追求實體證據。而不是詢問患者「感覺血壓還好嗎？」、「覺得血糖偏高？」這些主觀的、無法確認的內容。

先談「醫學」美容療程

既然都知道「醫學講究的是證據」，我們來談談所謂的「醫學」美容療程。

身為美容醫學醫學會的教育長，面對目前醫學美容亂象與糾紛，除了心痛之外，也自認責任重大——如果我們好好地教導消費者，淘汰錯誤的、單純講究噱頭的醫學美容業者，這種「非醫學」的「醫學」美容一定可以漸漸減少。

（所以我才必須出書，康健雜誌社才願意為各位出這本書）

就拿常見的雷射除斑與最夯的飛梭雷射來說吧。消費者得到的訊息，幾乎一面倒的都是「某某雷射除斑效果很好」、「凹洞與疤痕一定要用最新的飛梭雷射」…

姑且不論上述說法是否誇大。單純就「邏輯精神」而言，這樣的說法就不符合醫學理論：

① 完全不思考「患者是否能夠承受該雷射的傷害」：如果各位到這些「業者」開設的「醫學」美容機構，必然很清楚地發現他們對「診斷」沒有興趣，對「判斷」非常有興趣。所謂「不適合」可能有二個情況：不屬於該儀器的適應症。或者患者皮膚還在發炎中，不適合重度傷害治療。請各位不要忘記「斑必定是發炎的產物」、「青春痘凹疤可能位於青春痘紅腫區」；確認胃潰瘍並且確認患者能夠承受手術，是診斷的必要條件。如果只是「判斷」患者得了胃潰瘍，就認為一定要做手術，結果可能是「死了的老爺爺」…

② 「業者」並未完整提供該治療的禁忌症與風險資料：任何手術必然有適應症；也就是哪些人可以作，哪些人做了也沒用。而且有禁忌症；哪些人不應該作；如果勉強要作，要非常注意哪些問題。例如血友病患者應當盡量避免受傷，遑論開刀。然而血友病患發現早期皮膚癌，還是必須儘早開刀。因此我們會大量備血，事先準備第八因子等血友病患者用藥。果酸是手術，雷射是手術，飛梭雷射更是重大傷害。然而各位看到相關的禁忌事項與應注意資料嗎？

因此各位必然發現，詳細的術前評估可以避開「正確的劑量，錯誤的患者」。而且可以「在正確的患者身上，施作正確的劑量」。然而當今業者的「醫學」美容，特別是不動刀的微整型、雷射等醫美療程最大的問題，卻都缺少術前詳細評估！各位也許不很服氣：「我的醫師都很認真地看我。」既然各位有所疑問，請聽我再說二個故事：

記憶與感覺？不準確！

先說第一個故事。假設某患者臉部紅腫找到生意興隆的醫美醫師。醫師診斷為「濕疹」，之後給予藥膏；一星期後，患者回到診間…

請各位捫心自問：「如果您是生意興隆，一天看診一百位的醫師，真的確實記得患者的臉部發炎程度嗎？」

答案當然是：忘了！？於是醫師詢問：「宋先生，您的臉部發炎好些了嗎？」

宋先生回答道：「沒有；改善並不明顯。」

請各位捫心再問：「您是該醫師。患者陳述治療效果不好，請問您的醫療決策是…？」

答案是：藥效不足，或者持續治療到藥效出現；甚至是加重劑量。

問題出現了！該患者所謂的「沒有」，其實有二種狀況：

① 真的沒有：因此您決定持續治療或加重劑量是正確的。

② 其實改善了，但是…患者記憶力不好，以為沒有改善。或者患者個性孤僻、難以取悅，「無論如何都不覺得改善」。您決定持續治療或加重劑量的想法，絕對是錯誤的！

這就是現在的「醫美」業者——沒有堅實證據作為判斷，一切依靠記憶感覺對照。小缺點是：誰也說不準！大缺點是：經常做錯決策，結果傷害患者的健康，讓皮膚愈來愈慘，一點也不醫學！

再來第二個故事。各位都知道「林則徐禁煙」的歷史。然而捫心自問（感覺嘛，當然要捫很多次心…），抽鴉片多舒服。反正雲南接近金三角，也種得出許多罌粟花，如果清政府決定給全民免費或低價鴉片煙抽；全民每天「沉醉」在鴉片中，不管當年滿清多麼腐敗、昏庸，GDP多低，民眾的「幸福指數」必然很高，清政府說不定可以高枕無憂，所謂「革命」也許因為缺乏壯丁而胎死腹中…

既然鴉片妙用無窮，為什麼林則徐要禁煙？他希望全民清醒，滿清政府快快垮台？

再來一個問題。無論您喜歡與否，外用類固醇藥膏也是非常「舒服」的——無論皮膚如何紅、腫、熱、痛，甚至龜裂、乾燥到非常厲害的程度，塗上類固醇藥膏後簡直「快樂似神仙」。這就是「美國仙丹」俗稱的由來。既然類固醇舒適無窮，為什麼皮膚科醫師不大量、長期使用？我們希望患者非常痛苦？

答案當然是：「感覺」舒服，其實後患無窮。從某個程度上來說，鴉片與類固醇「愉悅」了大腦的暫時感覺，但是紮紮實實地傷害的肝腎與皮膚功能。這個故事告訴我們：「感覺」良好，也許是魔鬼的誘餌！

因此我們做肌膚監測：既然是「皮膚」的治療，我們就認真、實在地監測皮膚。無論暫時舒服、不舒服，只要皮膚生理結構逐漸恢復正常，就是好事；逐漸異常、萎縮，就是壞事。也就是說，只有真實監測肌膚的長期變化，我們才能知道治療或產品的真正長期效果。然而「醫美」業者提供的卻是「感覺很保濕」？這難道不是魔鬼的誘餌！？

肉眼來判斷？不準確！

再來談「肉眼判斷」。現在的醫美業者如何判斷患者必須以雷射、果酸或左旋C治療？如何確保患者能夠承受得起治療？答案是：簡單瞄一眼！更「認真」的答案是：認真瞄幾眼！

我知道各位需要畫面，請容我再講二個故事：

第一個故事：在「莫名奇妙的醫美糾紛」中，「雷射後光敏感」絕對排得上前幾位！肌膚監測實務中，我們經常發現患者臉上充滿了螢光反應的物質。邏輯上，這些物質必然有光互動（必然！）。換句話說，如果使用接近紫外線範圍的光線，如532波長的除斑雷射，就可能引發這些物質的光敏作用。結果就是莫名奇妙的大紅腫、莫名奇妙的大刺激與莫名奇妙的大反黑！

然而這些「莫名奇妙」，術前詳細地伍氏燈檢查，完全可以避免！

另一方面，充滿了螢光反應的皮膚，必然有相關的皮膚症狀——或者特別「靈敏」，或者特別「遲鈍」。萬一特別靈敏（也就是敏感！？），使用果酸換膚，是不是會出現莫名奇妙的過敏、莫名奇妙的大刺激與莫名奇妙的大反黑！

然而這些「莫名奇妙」，術前詳細地伍氏燈檢查，完全可以避免！

沒圖沒真相。跟各位說個「老」故事吧。這個案例我們在blog中公佈過（酒糟，「十四天不洗臉」的十九歲青年，34天版本）：

第一張圖片是患者到診所來「十四天不洗臉」的結果：就是不使用任何保養品與洗面乳，讓皮膚休息，自我代謝。各位可以看到初診的十四天後患者兩頰開始出現螢光反應，初診後三十四天，螢光反應非常激烈：

現在我想請問各位的是：不要說肉眼看不到（請看肉眼圖）：

即便是初診拍攝的紫外線圖，我們都未必能準確判斷出「患者臉上潛藏許多螢光物質！」

認真的肌膚監測尚且如此；坊間的「醫美」業者僅憑肉眼觀察，當然會出現許多莫名奇妙的風險。各位「消費者」，您們當然會有許多不必要的傷害與醫美糾紛！！

第二個故事：請想像各位是家中的長女（或長子），之後有二位妹妹（或弟弟）。您剛結婚幾年，有個四歲的小男孩。各位都知道，這年紀的小男孩超皮…看到沙發與彈簧床就一定要跳跳看，碰到高椅子與樓梯必然是要爬的…照顧四歲小男孩，基本上屬於「超人」的工作範圍。（抱怨結束）

您的二妹生活十分規矩：上午七點起床、刷牙洗臉上廁所做早餐與飯盒；八點上公車、九點到公司、十二點下班吃飯、一點上班、五點下班、六點必然可以發現她在超市購物、七點煮完飯、八點洗完澡、九點上床睡覺。

三妹就「隨意」多了…往往找不到人。即便電話聯絡上了，答案可能在網咖，也可能爛醉如泥。今天在夏威夷pub（名叫「夏威夷」的酒吧），明天晚上在夏威夷，真正的夏威夷Waikiki beach。上班狀況非常不規律，一年大約炒掉二十個老闆，如果不是您的父母家底豐厚…

OK，回到正題。您有個重要事情必須出國一週，在非常困難的情況下，只能把小男孩交託給二位妹妹的其中一位。請問，您會信任誰？最正常的答案當然是二妹。為什麼？三妹連自己的生活都一團混亂，無法照顧。您給她的新壓力，不會把她的生活壓垮嗎？您確定一週後回國，還找得到「心愛的小男孩」嗎？

我想請各位看看二組照片：這是患者治療前後的照片，曾經公佈在blog上。借用照片做個說明——假設這是二個不同的人，也就是您的二妹與三妹。各位可以看到「二妹」的紋路十分清楚，三十年來可以維持正常結構。「三妹」則是生理結構完全消失，基本上在脆弱、不健全的狀態。

現在，請各位思考一下：哪一位患者您「敢」為她執行雷射傷害？「敢」治療果酸換膚？「敢」執行左旋C（抗壞血「酸」）導入？哪一位您覺得「凡執行必然會死」？

現在，請各位看著她們的「一倍照片」，然後重新回答上述的問題。您真的「看」得出來？

我相信您無法「肉眼」判斷！如果因此出現治療後的糾紛，所謂「辣妹雷射傷害，都是自己的錯？」案例，就是缺乏肌膚監測的「醫美」業者，以肉眼判斷導致「個人體質傷害」的錯誤來源！

再談「醫學」美容保養品

各位終於確定「醫學講究的是證據」之後，必然發現業者所謂「醫美」療程，根本看不到合乎醫學證據與醫學標準的術前評估方式，因此充滿了危險。然後更清楚了記憶、感覺與肉眼判斷「根本不合理」，結果還是充滿了危險！

來談談所謂「醫美」保養品吧。

首先是名詞定義。對於台灣政府來說，保養品只有二種：一般保養品與藥妝品。後者是個很有趣的「微妙」存在：政府認為近似藥物，必須小心使用，所以要事先報備列管。消費者覺得藥物比保養品效果更好，應該努力追求。

後來國外引進了一個「cosmeceuticals」的名詞，台灣翻譯成「醫美保養品」。事實上，就算名詞發源地的國外，對於「cosmeceuticals在這個混成字的定義都還大爭大吵，混亂不堪…

這個混成字源自於cosmetics的保養品與pharmaceuticals的藥學製造。根據維基百科對cosmeceuticals這個字的定義：「含有生物活性的保養品，似乎有醫學或者類藥物效果；cosmetic products with biologically active ingredients purporting to have medical or drug-like benefits」。

也就是說，「醫美」保養品這個名詞就正宗科學邏輯來看，必須提出證據。如果提不出證據，基本上就是「偽名詞」！

也許您會疑惑：「保養品廠商都有做實驗呀！？50人使用8星期，大家都感覺保濕改善了；或者儀器顯示保濕度改善了。」

錯了！大大的錯了！

① 首先是「短期安全不等同長期安全」：如果各位對藥理學有些理解，就知道「許多藥物上市之後，經過不斷地監測（PMS），會發現原先不知道的好作用或壞作用。」最近的兩個例子就是「Aspirin除了止痛、預防中風之外，還有可能預防大腸癌」以及「減肥名藥諾美婷因可能導致中風，遭到禁賣下架」。這些長期風險可能因為個體差異出現，更可能因為長期使用的累積劑量。如果是「個體差異」，上述「50人」群體太小（Aspirin可是使用了60年，70億人口的經驗呀！）；如果是「長期劑量累積」，「8星期」根本沒有任何意義！於是這些看起來是實驗的實驗，一點都不符合藥理學原理！要知道，保養品的使用都是經年累月的，不符合科學原理的保養品，基本上就充滿了長期風險！

（如果各位想更細緻地查閱相關內容，可以去看為什麼保養品「長期使用有危險」？=談「實驗室數據」與「長期追蹤PMS數據」）

② 其次是「根本搞錯了監測對象」：從「林則徐禁煙」與「不願意長期使用類固醇」的案例中，各位可以發現「腦部覺得舒服」未必表示「皮膚不會受傷」。上述案例中「感覺保濕改善了」、「儀器顯示保濕度改善了」有二個可能：首先是局部沖沖水，就會暫時提高保濕度。然而大家都知道這樣的行為是沒有意義的，甚至會造成「下次皮膚更乾」的問題。第二個可能就是「短期舒適、長期傷害」的問題。水油測定儀器與50X/伍氏燈都屬於皮膚檢測儀器。但是水油測定的結果波動率太大，如同糖尿病檢測中「飯前、飯後血糖」一樣，基本上只能表示瞬間膚況。但是50X的皮膚鏡與伍氏燈代表的是「長期生理結構」與「瞬間或長期功能」，如同糖尿病檢測中的「HbA 1C；醣化血色素」，基本上代表過去一段時間的血糖平均濃度。相對於波動率太大的水油測定，「真實生理結構」才能代表皮膚的真正狀況。測量水油的方式，基本上只能作為輔助判斷，沒有太大意義。

換句話說，如果想要改善皮膚，監測的對象是錯的、時間是不足的、人數是少的、方式也是不對的…這樣跟治療高血壓竟然不測量血壓數據，反而詢問患者「您覺得高血壓有改善嗎？」一樣地荒謬。

荒謬，卻長期使用，當然會造成長期風險！

從這樣的分析下手，各位必定可以明白：所謂的「醫美」保養品，它的證據力與安全、風險等狀態，基本上與「一般」保養品完全相同！如果各位再不相信，我想請各位第四次捫心自問：「所謂的『醫美』保養品，所謂的『醫師代言』，他們背後的研發團隊比P&G或L'oreal更強大嗎？」

各位可要知道，P&G與L'oreal可是世界上屬一屬二的保養品巨擘，它們「擁有」的研發團隊中，化學與醫學博士隨便就是100個！任何一個「醫師發明」、「醫師研發」的保養品，怎麼可能拿得出比他們更堅實的實驗室數據？

然而「實驗室數據」這樣「50人使用8星期，大家都感覺保濕改善了」的做法，根本敵不過真正藥理學的原則，真正的「上市後堅持長期肌膚監測」！

這不是意氣之爭——不符合藥理學的原理，就意味著「長期使用，必然會出現不可預期的風險」這個事實！

是的！現在的「醫美」保養品不過是「一般」保養品的偽名詞。真正想要達到「醫學美容保養品」？請堅持上市後長期肌膚監測！

（歐萊雅L’oreal與倩碧Clinique等產品在加拿大被檢出含多種毒物=廣告/新聞閱讀）

結論：

寫這本書，我知道會引發激烈的討論。但是我是醫學者，在每次醫學進步的時候，總會有些衝擊發生。這篇引文各位可能未必看得很懂，沒關係，書上寫得更仔細，我保證您一定會看懂。

完成這本書，非常感謝康健雜誌社以「社譽」支持我個人與台灣美容醫學醫學會對醫學教育的重責大任。如果我還能有個願望，我希望…

十年後，全世界皮膚科醫師都熟練肌膚監測的執行，並且融入日常門診行為。於是我們有更安全、更科學的門診醫療，更安全、更科學的醫美療程及更安全、更科學的一般保養品。這些化學物質不再肆無忌憚地侵入人體（人乳樣品中發現保養品防曬成分=論壇譯文引介），人類不再因為錯誤醫美療程、錯誤保養品使用而受傷。