這篇文章是劉永洪院長在醫學美容時訊網站受訪的全文。我與劉院長算是e-mail friend，多次相互交流。
引介這篇文章的目的是：真正的醫學，應該考慮生命與健康為先；假設一個人接受了完美的美容手術治療，術後立即死掉—我的意思是說，變成一個「很美的死人」，恐怕不是這個人接受美容手術的原意。
您覺得「很美的死人」很荒謬？那…「接受雷射治療後，很受傷的皮膚」如何？不考慮肌膚的耐受能力，一昧地接受「990元揪團淨膚雷射」，一點也不荒謬？
以下是該訪問全文，以及我的眉批…
色斑的治療是皮膚科臨床工作中的一個重要部分，針對治療色斑臨床中的一些問題，醫學美容時訊採訪了昆明大華醫療美容醫院院長劉永洪醫生。
採訪為問答形式，以下醫學美容時訊簡稱“時訊”，劉永洪醫生簡稱“劉”。
治療色斑應該是一項環保工程，首先考慮皮膚的功能，其次考慮美觀化。
時訊：不管是外用藥還是光學療法都更注重損傷性祛斑，對於皮膚功能的維護以及祛斑後的修復關注較少，您在這方面有什麼經驗可以分享給大家嗎？
（宋按：「損傷性祛斑」台灣的說法是「先破壞，後重建」）
劉：是的，我經常給我的顧客講，治療色斑應該是一項環保工程，不僅僅是清潔和保潔。色斑大多對局部皮損有一定的保護作用，單純的考慮祛斑，不考慮皮膚屏障功能的修復和維護，可能導致難以修復皮膚損害和色素沉著。
（宋按：這是臺灣地區正在熱火的「淨膚雷射錯誤」寫照）
個人在皮膚美容的各種治療方案設計時首先考慮皮膚的功能（健康態、年輕態），其次考慮美觀化（祛斑美白等）。具體如下：
注重皮膚屏障功能的維護：
包括角質層的物理性或機械性屏障作用、結構性脂類的作用、皮膚水脂膜的作用等。
維護和修復角質細胞：
角質細胞在色素代謝中的作用與表皮黑色素單位（每個黑色素細胞與其周圍20~36個接受黑素的角質形成細胞構成一個結構和功能單位）密切相關，損傷性治療通過剝脫的方式完成，最終使皮膚最外層角質細胞缺失，造成屏障功能受損。
臨床常見的損傷角質治療方式有：化學剝脫、磨削術、雷射熱凝固或燒灼等。
如何正確的應用上述方法在讓色素變淡的同時又盡可能不過分的損傷，的確是件難事。我多採取如下思路：治療前對色素形成原因、病理分性（表皮性、真皮性、混合性）、色素分期（進展、消退）把握很重要。對於真皮性、損傷早期色素、進展期色素，嚴格避免各種剝脫性治療；在不得已採用剝脫治療時應以寧輕勿重、寧少勿多、少量多次、循序漸進、與修復治療並行為原則，如化學剝脫方面選用溫和型的檸檬酸比選用強的羥基乙酸、乙醇酸、甘醇酸為好，對於皮膚較薄或損傷早期以乳糖酸為宜。
（宋按：這部分我有些不同的補充意見。劉院長的思考是對的，但是對於「工具」有些過度信任了—在多年臨床經驗中，我發現這些檸檬酸、羥基乙酸、乙醇酸、甘醇酸甚至是乳糖酸，它們本體（就是這些「酸」）的實驗室數據是可以的；但是臨床使用時，它的相關基劑、防腐劑、界面活性劑等成份，會大大地干擾這些酸的效果。而且常常是往「皮膚更容易發炎」的方向前進。這部份連販售的廠商都未必理解，是我們後來非常小心、謹慎的原因。我們稱為「餛飩湯理論」—醫師們只看到三顆餛飩是安全的，卻忽略了湯可能有毒…）
光學治療方面以長波長、大脈寬、低能量、促進真皮功能重建為治療思路，以IPL或OPT嫩膚思路治療為主，各類雷射祛斑治療思路為輔；上述治療後嚴格配合應用表皮生長因子（hEGF），有利於損傷屏障的及時恢復。
（宋按：這部分劉院長的經驗應該比我豐富許多；只是我還是要補充一些：個人與泰 國 醫師文獻對於Q開關雷射的經驗顯示，即便是低劑量，輕治療。只要治療次數高過5次，就有色素脫失的風險。另外，hEGF之類的成份，還是要小心「餛飩湯風險」；以下同）
維護皮膚脂質膜的完整性：
各種治療要考慮結構性脂類和皮膚水脂膜對皮膚的保護作用，治療後要及時的補充或增加皮膚的脂類如：角鯊烯、神經醯胺、天然保濕因子（NMF）等；需要提醒的是，目前流行的透明質酸是真皮層的基質成分，對皮膚脂膜的完整性幫助不大。
（宋按：請容許我再度提醒；我同意所有成份的實驗室數據都是對的，但是臨床使用的產品「不只是實驗室的純成份」；不是一顆餛飩，是一碗餛飩湯~）
遵從皮膚的生長週期：
一味追求快速祛斑亦會造成皮膚損傷。角質細胞從新生到脫落約需45~75天，各種損傷性治療應該間隔一月以上重複進行，不宜時間過短。
（宋按：「聽從自然的聲音」、「不宜時間過短」，完全同意！至於「應該間隔多久」，個人還需要更多證據）
嚴防化妝品中重金屬（鉛、汞、鎘）對皮膚的損傷作用。
時訊：有人提出外用藥雖然能消除色素沉著，但是一旦停用易復發，而且對一些需要血管治療的病例就難以處理了，對於這種情況您用什麼方式來處理呢？
劉：色素沉著是表皮全層或部分損傷、以及皮膚全層（表皮和真皮）受損後的一種保護性反應，大多在損傷因素去除後，半年到一年的時間能逐漸消退。如果想儘早讓色素消退，必須考慮到受損皮損的完全修復，如果採用損傷性的治療在停用後易復發（新的保護性反應）。為了很好的治療色素沉著本人在臨床上將色素沉著分為三期：進展期、穩定期、消退期。
（宋按：同意！真正的醫師不應該只問「如何處理色素」，更應該討論「色素為何產生」。色素多半是皮膚受傷的結果，如果貿然以「損傷性治療」治療色素，要小心提油救火，治絲愈棼的風險）
進展期：
多於損傷反應消失後15天至45天左右出現，表現在損傷區域出現色素加深，呈淺黃褐色，色澤鮮活，邊界模糊不清，部分皮損皮下見明顯毛細血管擴張，局部可能伴有輕微發癢和浮腫等局部炎症性反應。
此期的色素應理解為保護性色素，治療理念，是修復為主，儘量減少對皮膚的刺激，各種治療方法以安撫為主；護膚品方面加強保濕，修復產品，同時配合使用左旋V-C類抑制色素增加的化妝品的應用。防曬至關重要。此期不主張使用祛斑類化妝品，以免加重對表皮的損傷。
（宋按：「不主張使用祛斑類化妝品」多半是正確思考—許多祛斑類保養品或含酸類，或者有黑色素抑制/毒性成分，對皮膚的修復有所妨礙。至於左旋V-C與防曬成分，除了還是嘮叨「餛飩湯風險」之外，化學性防曬成分的毒性幾乎是已知的事實了）
穩定期：
一般在損傷後45天以後。表現在損傷區域的色素不再進一步加深，呈深黃褐色或者黑褐色，邊緣不再擴大，邊界相對清晰，皮損下擴張的毛細血管有所消退，局部無不適感，無浮腫等炎症反應徵象。
此期的色素應理解為保護性色素為主，治療理念，是修復與淡化色素並進，治療偏重於修復，特別是在治療初期和損傷的早期階段。護膚品方面，基本同進展期。此期可根據基礎皮膚（主要是角質層的厚薄和色素的進展）情況慎重選擇使用含果酸類的藥妝品。特別是皮膚厚，色素沉著深，比較穩定的可以大膽的使用剝脫劑（果酸類製劑）。對於皮膚較薄及剛進入穩定期的皮損一定要慎重使用。以免加重皮膚損傷。造成新的色素沉著。
（宋按：此時皮損的基本屏障應該回復了，不像進展期一樣，還屬於皮損明顯階段。使用保養品的安全性會提高一些（無論成份安全與否，滲透性都會下降）。只是使用酸類產品，確實要非常小心脆弱的屏障；以及酸類產品「其它基劑」的相關風險）
消退期：
一般在損傷後45天以後。表現在損傷區色素逐漸減退，色澤變淺，邊界縮小，皮損下毛細血管擴張消失。局部皮膚向正常膚色接近。
此期的色素保護作用逐漸減弱，治療理念是在不造成新損傷的前提下，儘快祛除色素，恢復皮膚外觀。護膚品方面，基本同穩定期。可以加強使用剝脫劑（果酸類製劑）。為達到長期的皮膚美化效果可以長期使用低濃度果酸和間斷的雷射治療。
對於需要處理血管的皮損，多選用在做好保濕防曬等基礎護理的同時，可增加表皮生長因子促進角質細胞的再生，必要配合治療血管的雷射或光子治療（595脈衝染料雷射、長脈寬1064、IPL或OPT590以上波長的大脈寬治療）等。
（宋按：其實大膽一些的醫師，此時可以略略產生新損傷，以加快色斑祛除…只是要非常輕微，非常小心…其餘部分，同意劉院長意見）
時訊：是否對於不同因素（例如面部部位、黑色素體的位置、患者的皮膚分型）有不同的治療方案？可以介紹一下嗎？
劉：在治療前主要需考慮：病理分型（表皮型、真皮型、混合型）、臨床分期（進展期、穩定期、消退期）、位置（面頰部、上唇區、鼻尖區、眉弓區、腮區）、角質層完整性（表皮厚薄、毛細血管擴張情況）、年齡因素（40歲前、40歲後、絕經後）；如果是採用雷射光子治療還需考慮皮膚的Fitzpatrick分型等。如果要很具體的去分，可能很難，需要靠經驗去總結，特別是採用光學治療上述分類更顯重要。我就簡單的思路總結如下：
表皮型、面頰部、穩定期或消退期、表皮厚、40歲後者相對容易治療，這類皮損在確保皮膚屏障功能前提下早期，可以合理的選擇剝脫性的治療，並非一味的剝脫性治療，藥物和化妝品可按上述選擇進行，必要時可以適當正確的應用果酸治療，光學治療方面可以選擇IPL或OPT稍短的脈寬、中等能量進行治療、Q開關1064、755等也可選用；後期以修復和抗衰老（嫩膚）治療維持。
真皮型、進展期、上唇區、鼻尖區、眉弓區、腮區、表皮薄（毛細血管擴張明顯）、40歲前者，治療相對較難，改善的週期（療程）會更長。這類皮膚在化妝品選擇方面更為重要，應以養護為主如表皮生長因子、左旋維C，甘草提取物（甘草黃酮）、綠茶提取物（茶多酚）、保濕劑等為主，儘量避免應用剝脫性治療，必要時可配合口服或靜脈用藥抑制色素的藥物（氨甲環酸、谷胱甘肽、維C等）。光學治療方面應以大脈寬，低能量，多次重複治療刺激真皮層功能的再生和修復，以恢複皮膚的屏障功能考慮，不要過分考慮祛斑，隨著皮膚功能的改善，色素沉著會自行消退。
本人不主張將氫醌作為治療肝斑的首選或最佳治療方法常規採用。
（宋按：台灣稱為對苯二酚…個人也建議停用）
時訊：在肝斑療效判定方面有什麼新的標準嗎？或者您個人比較認同的標準？
劉：肝斑的治療目的主要是整體改善皮膚的美感，因此比較認同中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組在2003年制定的《肝斑的臨床診斷和療效標準（2003年修訂稿）》中的肉眼評觀色法，必要時配配合下降指數計算。
基本治癒：①肉眼視色斑面積消退顏色基本>90%；②消失評分法計算治療後下降指數≥0.8；
顯效：①肉眼視色斑面積消退>60%，顏色明顯變淡；②評分法計算治療後下降指數≥0.5；
好轉：①肉眼視色斑面積消退>30%，顏色變淡；②評分法計算治療後下降指數≥0.3；
無效：①肉眼視色斑面積消退≤30%，顏色變化不明顯；②評分法計算治療後下降指數≤0；
評分方法和標準：
皮損面積評分：0為無損；1為面積< 2 c m2；2為面積2~ 4 c m2；3為皮損面積> 4 c m2。
皮損顏色評分：0為正常膚色；1為淡褐色；2為褐色；3為深褐色。
評分法下降指數計算方法：
下降指數=（治療前總積分-治療後積分）/治療前總積分；總積分=面積評分+顏色評分。
（宋按：依照目前的思維，肝斑基本上無法痊癒。個人對於病患的建議也是「在美感上，淡妝下可以接受即可」）
時訊：在肝斑採用雷射治療方面，FDA是批准使用非剝脫性點陣磨削雷射治療肝斑的，但是已有病例出現治療後反而使肝斑惡化或炎症後色素沉著（PIH）的情況，您是怎樣看待這種治療方式呢？如果使用這種方式有什麼辦法可以儘量減少併發症的出現？
劉：用於治療肝斑的非剝脫性點陣雷射波長多為1550或1450nm，作用於皮膚靶真皮組織中的水，能過熱效應和由此產生的炎症反應來達到真皮層的重建和修復，增加皮膚的屏障功能從而淡化色素沉著，同時表皮層也吸收部分熱能，造成對黑色素單位的損傷，使表皮層部分色素得以凝固壞死，即所謂的“黑色素穿梭”達到讓色沉變淡或消失。
（宋按：關於「FDA是批准使用非剝脫性點陣磨削雷射治療肝斑的，但是已有病例出現治療後反而使肝斑惡化或炎症後色素沉著（PIH）的情況」這件事，有些臺灣經驗的補充。
五年前該說法引進臺灣，雖然對於肝斑的理解並不全面，至少很確定是「肝斑屬於活躍性的色素細胞作用」。這部份，使用光熱療法（無論是剝脫性或者非剝脫 性，原始或點陣式雷射都無法避免熱量產生）再學理與邏輯上一定有很大的問題。我不知道FDA為什麼會同意這個criteria，但是邏輯上很怪異。
經過了一年，果然出現非常嚴重的惡化與無法消失的色素沉著。這是我發現drop-off（色素掉落現象）的另外一個依據。
現在臺灣已經很少聽說點陣式雷射治療肝斑的宣稱了—這件事，更證實了「盡信書的非思考模式」是錯的—書上說的，一定要思考過才能應用）
上述治療使肝斑加重的原因和應對的方法，應該從下面幾個方面考慮：
肝斑是否處於進展期或活躍期，此期熱效應容易引發皮膚過度的保護反應，加重色素；所以術前仔細分析皮損和皮膚的整體情況也是避免色沉發生不可缺的步驟
治療時能量過大，致炎症反應較大或造成過度的黑色素單位損傷（表皮損傷）；臨床上可以看到，在使用此類雷射治療時如果能量過大同樣可以出現表皮結痂現象，有結痂即代表有表皮層的損傷凝固反應
非剝脫性點陣理論上講治療效果與皮膚顏色的深淺無關，所以在治療時醫生容易忽略對皮膚分型的認識，如果在Fitzpatrick分型Ⅳ型以上皮膚治療，應適當降低能量，以免能量吸收過度
術中、術後即時冷敷有助於減少熱損傷的程度，在一定程度上減少色沉發生
（宋按：「即時」是重點，這部份，其實是有訣竅的…）
術後加強保濕，促進其修復，以及嚴格的防曬也很重要
時訊：國外有論文提出氫醌是治療是深膚色人種肝斑最佳療法，效果明顯且副反應少，您的意見如何？
劉：氫醌是通過絡合作用抑制酪氨酸酶活性，影響黑色素細胞代謝過程，使表皮內多巴反應陽性黑色素細胞數量減少從而產生可逆性的皮膚褪色，其療效存在量—效與時—效關係（即濃度越大效果越好、使用時間越長效果越好）；治療常用濃度為3-5%，國外部分治療濃度最高達6%；維持治療濃度2%；但本人不主張將氫醌作為治療肝斑的首選或最佳治療方法常規採用。理由：
從皮膚病學角度看，肝斑目前病因不清楚；
從臨床分型看分為生理性和病理性兩種，接受美容治療的絕大多數為生理性肝斑，病理性肝斑大多不在美容機構治療。生理性肝斑除外妊娠因素外，主要與局部皮膚老化（自然老化或損化表現為表皮薄、毛細血管擴張、乾燥、色素沉著）、體內激素水準的波動（並非失調、女性30—50歲為高發，與此年齡段體內激素生理水準波動有關）、紫外線的照射（誘因）三種因素共同作用而形成的一種保護性色素沉著。
由於把肝斑理解為一種保護性色素，所以不能單純考慮消除色素的方法（灼燒、剝脫、爆破、以及脫色劑等）治療，更多的應該考慮如何恢復皮膚的屏障功能（抗老化、修復損傷、保濕），隨著皮膚功能的恢復保護性色素逐漸的自行消退。
（宋按：這是一個很有趣的觀點，我真的沒有想過，謹受教。只是我觀察到的是另外一個想法：如果肝斑屬於「保護性色素」，顯然有「需要被保護的受體」存在。這「受體」是因為激素水準波動而容易受損的真皮組織嗎？還是黑色素細胞「莫名奇妙」地被激活了？我的想法比較偏向於後者—肝斑「可以」屬於保護性色素，但是應該是錯誤誘發的保護行為，有些類似「免疫反應過度」的想法。
如果我們「同意」肝斑是過度活躍的黑色素製造行為，接下來要討論的就是：「如何降低黑色素的活躍程度」+「如何移除或者確保過度增生的黑色素顆粒移除」。前者屬於治療思維，考慮使用雷射或者左旋V-C之類的概念。後者就是我常常想到的「減少卡斑」，讓表皮角質的代謝恢復正常。
如果我們繼續「同意」肝斑的治療目的是「整體改善皮膚的美感」，或者「在美感上，淡妝下可以接受即可」的思維，「減少卡斑」顯然比「抑制黑色素細胞活躍程度」來得更合理、方便而且有意義—至少「恢復細胞健康」絕對是正確的方向。
這部份，我們在一天內快速去除青春痘發紅與痘斑色素：61歲案例報告、「美白很簡單—簡單正確保養，即可快速改善淺層黑斑」案例報告與「現在的肝斑與敏感肌膚，實在是因為早年錯誤抗痘行為導致」的標準案例）這三篇文章中就是說明這個原理）
氫醌只是一種單純脫色劑，同時對角質細胞有損傷作用
應用不能從根本上改變肝斑的病程，所以在停用後皮膚會重新出現保護性色素沉著，並且因為有角質受損，有可能保護性色素更重。另外氫醌的治療作用存在量—效與時—效關係，長期、大量的應用會引起皮膚褐黃病（色素沉著、皮膚凹凸不平）、白斑病（色素脫失）；經皮吸收後有一部分在體內蓄易抑制肝臟解毒功能、抑制骨髓造血功能、致癌、遺傳毒性（孕婦及近期有懷孕意願者要禁用）等。所以歐盟在2001年1月2日就禁止在化妝品中加氫醌。
時訊：對於外用藥您更傾向於使用哪種，為什麼？
劉：基於上述對肝斑是生理性保護性色素沉著的認識，在外用藥物或化妝品治療肝斑時，個人更加傾向于首選左旋維C，甘草提取物（甘草黃酮）、綠茶提取物（茶多酚）等，這類藥物共同的特點是：是很強的抗氧劑，能有效清除體內的氧自由基，可以阻止細胞的退化、衰老。其次選用維甲酸類、熊果苷、阿魏酸等，這類藥理作用明確，毒副作用相對較小。
時訊：您對肝斑內調有什麼好的建議，比如中藥、口服抑制色素合成的藥物等？
劉：肝斑是全身生理機能改變和面部局部皮膚結構功能變化產生的一種保護性色素，在強調皮損局部屏障功能恢復重建的同時，身體機能的調理也是必要的。
中醫方面肝斑的發生與肝、脾、腎三髒及沖任失調，至精、氣、血不能上榮，濁瘀阻于面部而成為肝斑，治療方面多考慮以調理（舒肝理氣，調暢氣機）、滋補（填精補髓、健脾補血）、祛瘀（活血化瘀）、清熱（滋陰清熱、疏散退熱）、安神（安神定志）；以調理滋補為主。處方選擇以滋水清肝飲（熟地當歸身白芍棗仁山萸肉茯苓山藥柴胡山梔丹皮澤瀉）為主，根據辨證論治進行加減：年齡在40歲以上，孕產多者滋補方面加紫河車、阿膠、鹿角膠、黨參等；年齡40歲以下，加強調理、清熱、祛瘀加丹參、紅花、延胡、益母草、穿山甲等。
西醫方面目前用得較多的是抗氧化劑（葡萄汁、維生素C、綠茶茶提取物等）和與酪氨酸酶競爭性抑制劑（氨甲環酸、谷胱甘肽等）。
（宋按：對中醫藥內服的部份不是我的專長，謹受教。至於外用的部份，請原諒我最後一次的嘮叨：所有成份的實驗室數據或許都是對的，但是臨床使用的產品「不只是實驗室的純成份」；不是一顆餛飩，是一碗餛飩湯~）
摘要：
劉永洪：治療色斑應該是一項環保工程，首先考慮皮膚的功能（健康態、年輕態），其次考慮美觀化（祛斑美白等）；在治療前需考慮：病理分型、臨床分期、色斑位置、角質層完整性、年齡因素，建立不同的治療方案。肝斑的治療目的主要是整體改善皮膚的美感，個人不主張將氫醌作為首選或最佳治療方法常規採用，更加傾向于首選左旋維C等抗氧劑。
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